林彬彬 肖志鴻 王菲 阮清發(fā) 湯鈺菁 歐陽麗娟

臨床上多數(shù)核苷(酸)類似物(NA)治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者難以達到《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中的停藥標(biāo)準(zhǔn)，療程長，且存在耐藥風(fēng)險?！吨改稀穂1]提出：CHB在治療過程中，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求HBsAg消失，實現(xiàn)CHB的臨床治愈。國內(nèi)外多項研究提示：NA經(jīng)治CHB患者序貫或聯(lián)合長效干擾素治療較NA單藥在HBeAg血清學(xué)應(yīng)答及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢[2-6]。本研究分析了我院恩替卡韋經(jīng)治的CHB患者聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2a治療的療效及進一步探討預(yù)測療效的相關(guān)指標(biāo)。

資料與方法

一、一般資料

納入2014年10月至2017年10月就診于我院的CHB患者，并取得患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①抗病毒治療前符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前恩替卡韋(ETV)治療至少12個月且HBV DNA<500 IU/mL；③無使用ETV及干擾素的禁忌證；④排除合并其他疾病，如其他病毒性肝炎、脂肪性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病、代謝性肝病、自身免疫性疾病、失代償性肝病、肝癌及嚴(yán)重心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。

二、方法

(一)治療方法 所有患者予聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣，上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20120075；用法：180 μg，皮下注射，1次/周)聯(lián)合恩替卡韋片(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052237；用法：0.5 mg 口服 1次/日)治療48周，療程48周時，HBsAg定量<10 IU/mL延長治療 72 周或更長；達到HBsAg陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換停抗病毒治療，未達停藥標(biāo)準(zhǔn)者停用干擾素續(xù)ETV治療；所有患者隨訪至96周。

(二)檢測方法 應(yīng)用安普利試劑采用實時熒光定量PCR法進行HBV DNA的檢測，檢測下限為500 IU/mL；應(yīng)用雅培試劑采用電化學(xué)發(fā)光法進行HBV血清標(biāo)志物中HBsAg、HBeAg、抗HBe、抗HBs和抗HBc的各項指標(biāo)的檢測。

(三)主要觀察指標(biāo) 基線、24周、48周、72周、96周，患者HBV DNA陰性率、HBeAg消失率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg<1 IU/mL患者的比率、HBsAg<10 IU/mL患者的比率、HBsAg<100 IU/mL患者的比率、HBsAg<1 500 IU/mL患者的比率和ALT正常率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、入組患者基線情況

共納入35例ETV經(jīng)治CHB患者，男26例，年齡23～58歲，既往ETV療程12～168個月；分為兩組，基線HBeAg陽性組(A組)共18例，男13例，年齡26～51歲，既往ETV療程12～120個月；基線HBeAg陰性組(B組)共17例，男13例，年齡23～58歲，既往ETV療程24～168個月；各組基線年齡、ALT等指標(biāo)見表1。A、B兩組表1中各項指標(biāo)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 HBeAg陽性組與HBeAg陰性組的基線情況

二、治療完成情況

A組(HBeAg陽性組)中1例患者24周時出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，患者強烈要求停藥，停干擾素退出研究，1例因血小板明顯下降停干擾素退出研究；12例患者完成48周療程后停干擾素續(xù)ETV治療；4例患者療程48周時HBsAg<10 IU/mL，將干擾素療程延長至72周，后停干擾素續(xù)ETV治療。

B組(HBeAg陰性組)中1例患者24周時出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，停干擾素退出研究；10例患者完成48周療程后停干擾素續(xù)ETV治療；6例患者療程48周時HBsAg<10 IU/mL，將干擾素療程延長至72周，其中2例出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換停干擾素及ETV，4例停干擾素續(xù)ETV治療。

三、臨床療效

(一)總體臨床療效 全體患者HBsAg消失率和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均為：48周時1/32(3.1%)和0/32(0)、72周時2/32(6.3%)和2/32(6.3%)、96周時3/32(9.4%)和2/32(6.3%)。48、72、96周時 HBsAg<1 IU/mL患者的比率分別為：6/32(18.8%)、8/32(25.0%)、6/32(18.8%)。24、48、72、96周時 HBsAg下降比率(HBsAg下降比率=(基線HBsAg-第療程周HBsAg)/基線HBsAg)(中位數(shù)，最小值～最大值)分別為：53.5%(-14.2%,99.9%)、83.8%(18.9%,100%)、68.4%(6.0%,100%)、62.5%(5.7%,100%)。詳見表2。

表2 全體患者HBsAg的血清學(xué)應(yīng)答及下降情況

(二)HBeAg陽性組與HBeAg陰性組的臨床療效分析 A組(HBeAg陽性組)與B組(HBeAg陰性組)完成48周及以上干擾素治療的患者人數(shù)均為16人。

A組HBeAg消失率及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均為：48周時3/16(18.8%)、72周時4/16(25.0%)、96周時4/16(25.0%)。

48、72、96周時A組HBsAg<1 IU/mL患者的比率分別為：2/16(12.5%)、3/16(18.8%)、2/16(12.5%)，B組HBsAg<1 IU/mL患者的比率分別為：4/16(25.0%)、5/16(31.3%)、4/16(25.0%)，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。B組HBsAg消失率、HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、低HBsAg患者的比率、HBsAg下降比率均高于A組，但差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3中A、B組。

表3 不同分組患者48周、96周HBsAg的清除率、轉(zhuǎn)換率及下降情況*

(三)不同干擾素療程時間點HBsAg水平對48周、96周療效的預(yù)測價值 應(yīng)用受試者操作特征曲線(ROC曲線)來探討不同干擾素療程時間點HBsAg水平對判斷48周、96周時是否達到HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL的預(yù)測價值，48周HBsAg清除僅有1例，故不做48周HBsAg清除的ROC曲線分析。

基線HBsAg、第24周HBsAg水平判斷48周時是否達到HBsAg<1 IU/mL的ROC曲線的曲線下面積(AUC)分別為：0.897、0.981(圖1)；基線HBsAg、第24周HBsAg判斷48周時是否達到HBsAg<10 IU/mL的ROC曲線的AUC分別為：0.945、0.968?；€HBsAg、第24周HBsAg、第48周HBsAg判斷96周時是否達到HBsAg清除的ROC曲線的AUC分別為：0.954、0.851、0.925(圖2)；基線HBsAg、第24周HBsAg、第48周HBsAg判斷96周時是否達到HBsAg<1 IU/mL的ROC曲線的AUC分別為：0.865、0.917、0.962；基線HBsAg、第24周HBsAg、第48周HBsAg判斷96周時是否達到HBsAg<10 IU/mL的ROC曲線的AUC分別為：0.897、0.914、0.971。上述AUC的平均值為：0.927±0.041，有較高的預(yù)測價值。

圖1 第48周HBsAg<1 IU/mL的ROC曲線

圖2 第96周HBsAg清除的ROC曲線

對ROC曲線的坐標(biāo)分析顯示：48、96周時HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL特異度100%對應(yīng)的基線HBsAg截斷點為1 312 IU/mL；48周時HBsAg<10 IU/mL及96周時HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL特異度100%對應(yīng)的第24周HBsAg截斷點為201 IU/mL；96周時HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL特異度100%對應(yīng)的第48周截斷點為7.25 IU/mL。基線HBsAg<200 IU/mL或48周HBsAg<1 IU/mL時，96周HBsAg清除的靈敏度90%以上。

上述坐標(biāo)分析相應(yīng)的臨床意義為：基線HBsAg<1 312 IU/mL，取得48周、96周HBsAg<1 IU/mL的概率大于0；第24周HBsAg<201 IU/mL時，取得48周HBsAg<10 IU/mL及96周HBsAg清除的概率大于0；第48周HBsAg<7.25 IU/mL時，取得96周HBsAg清除的概率大于0?；€HBsAg<200 IU/mL或48周HBsAg<1 IU/mL，其96周HBsAg清除的概率90%以上。

(四)基線HBsAg<1 500 IU/mL組與基線HBsAg≥1 500 IU/mL組的臨床療效分析 按基線HBsAg水平分層分析，剔除3例退出病例，C組(HBsAg<1 500 IU/mL組)15人，D組(HBsAg≥1 500 IU/mL組)17人。C組基線HBsAg<1 IU/mL的患者1人，HBsAg<100 IU/mL的患者2人，基線時，C組與D組的HBsAg<1 IU/mL比率、HBsAg<10 IU/mL比例、HBsAg<100 IU/mL的比例差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。

C組48周HBsAg清除率及96周HBsAg清除率、轉(zhuǎn)換率均高于D組，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。48周、96周時C組低HBsAg比率、HBsAg下降比率均明顯高于D組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。48周、96周C組HBsAg<1 IU/mL比率均為6/15(40.0%)；48周、96周C組HBsAg下降比率高達99.2%、98.5%。詳見表3中C、D組。

(五)第24周HBsAg<200 IU/mL組與HBsAg≥200 IU/mL組的臨床療效分析 入組患者剔除3例退出病例后，按干擾素治療第24周HBsAg水平分為：E組(第24周HBsAg<200 IU/mL組，14人)；F組(第24周HBsAg≥200 IU/mL組，18人)。

48、96周時E組HBsAg清除率和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為：1/14(7.1%)和0/14(0)、3/14(21.4%)和2/14(14.3%)，48、96周時F組HBsAg清除率和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均為0/18(0)，但兩組僅96周的HBsAg清除率差別有統(tǒng)計學(xué)意義。48周、96周時E組低HBsAg比率、HBsAg下降比率均明顯高于F組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。48周、96周E組HBsAg<1 IU/mL比率均為6/14(42.9%)；48周、96周E組HBsAg下降比率高達99.4%、98.6%。詳見表3中E、F組。

(六)按是否達到基線HBsAg<1 500 IU/mL且24周HBsAg<200 IU/mL標(biāo)準(zhǔn)分組后的療效對比 剔除3例退出病例，入組患者分為以下兩組：G組(12人)：基線HBsAg<1 500 IU/mL且24周HBsAg<200 IU/mL；H組(20人)：除M外的患者。

G組HBsAg清除率和HBsAg轉(zhuǎn)換率分別為：48周時1/12(8.3%)和0/12(0)、96周時3/12(25.0%)和2/12(16.7%)，48、96周時 H組HBsAg清除率和HBsAg轉(zhuǎn)換率均為0/20(0)，但僅96周HBsAg清除率差別有統(tǒng)計學(xué)意義。48周和96周時G組HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL、HBsAg<100 IU/mL患者的比率分別為6/12(50.0%)和6/12(50.0%)，10/12(83.3%)和7/12(58.3%)，12/12(100%)和7/12(58.3%)，HBsAg下降比率分別為99.6%和99.2%，均明顯高于H組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

(七)基線HBsAg<1 500 IU/mL的患者按第24周HBsAg是否大于200 IU/mL分組后的臨床療效分析 基線HBsAg<1 500 IU/mL的患者(共15人)第24周HBsAg<200 IU/mL的比率高達12/15(80%)。

基線HBsAg<1 500 IU/mL的患者分為兩組：M組(第24周HBsAg<200 IU/mL，12人)、N組(第24周HBsAg≥200 IU/mL，3人)。N組48周HBsAg<10 IU/mL比率為0/3(0)，96周HBsAg<100 IU/mL比率為1/3(33.3%)，48周、96周HBsAg下降比率為39.8%、32.2%，均明顯低于M組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

本研究根據(jù)干擾素治療期間的血清學(xué)應(yīng)答結(jié)果制定個體化治療方案，為真實世界研究，雖非嚴(yán)格隨機對照，但更符合臨床實際情況。

所有患者的HBsAg消失率、HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均較低，考慮與本研究病例數(shù)少有關(guān)，且48、72、96周時 HBsAg<1 IU/mL患者的比率分別為：6/32(18.8%)、8/32(25.0%)、6/32(18.8%)，延長治療有望取得更高的HBsAg血清學(xué)應(yīng)答率，趨近多項核苷(酸)類似物經(jīng)治CHB研究中的療效[2-6]。

干擾素應(yīng)答反應(yīng)存在個體化差異，根據(jù)應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)，優(yōu)勢患者適當(dāng)延長療程，有助提高療效。本研究中將10例48周時HBsAg<10 IU/mL患者的干擾素療程延長至72周，進一步提高了HBsAg清除率及HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。研究結(jié)束時HBsAg<10 IU/mL的患者為“最佳優(yōu)勢人群”[8]，可考慮延長干擾素療程或間斷多次應(yīng)用干擾素的個體化治療方案，以期實現(xiàn)臨床治愈。

基線HBeAg陰性組比基線HBeAg陽性組的HBsAg血清學(xué)應(yīng)答率、低HBsAg水平患者的比率、HBsAg下降比率均較高，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。故考慮基線HBeAg陽性與HBeAg陰性ETV經(jīng)治CHB患者聯(lián)合干擾素治療后HBsAg的下降差別不大。

應(yīng)用ROC曲線探討基線、24周、48周HBsAg水平對判斷48周、96周時是否達到HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL的預(yù)測價值，其ROC曲線的AUC的平均值為0.927，有較高的預(yù)測價值。本研究中基線、第24周、第48周HBsAg的截斷點分別為：1 312、201、7.25 IU/mL，與國內(nèi)外其他文獻[3-6]基線相應(yīng)的截斷點：1500、200、10 IU/mL差距不大?；€HBsAg<200 IU/mL或48周HBsAg<1 IU/mL患者實現(xiàn)96周HBsAg清除的概率90%以上，屬于優(yōu)勢人群。

相對于基線HBsAg≥1 500 IU/mL組，基線HBsAg<1 500 IU/mL組48周、96周時HBsAg清除率、HBsAg低水平比率、HBsAg下降比率均較高，與國內(nèi)其他研究一致[2,9,10]，均提示基線HBsAg水平是HBsAg清除的影響因素：基線HBsAg水平越低，HBsAg下降比率越高，HBsAg清除率越高。本研究中首例48周HBsAg清除的患者其基線HBsAg <10 IU/mL，與國內(nèi)其他研究相符[8]。

國內(nèi)外其他研究[3,11-13]指出：第24周HBsAg<200 IU/mL是HBsAg清除的預(yù)測因素。本研究中，相對于第24周HBsAg≥200 IU/mL，第24周HBsAg<200 IU/mL患者96周時 HBsAg清除率及48周、96周時低HBsAg比率、HBsAg下降比率均較高。第24周HBsAg<200 IU/mL的患者48周、96周時HBsAg<1 IU/mL比率均為6/14(42.9%)；48周、96周HBsAg下降比率高達99.4%、98.6%。上述結(jié)果提示第24周HBsAg<200 IU/mL，取得較好HBsAg下降的可能性越大。

聯(lián)合基線及24周HBsAg水平分析提示：基線HBsAg<1 500 IU/mL且24周HBsAg<200 IU/mL的患者，48、96周時 HBsAg清除率分別為：1/12(8.3%)、3/12(25.0%)，48周、96周HBsAg<1 IU/mL比率均為6/12(50.0%)，48周、96周HBsAg下降比率高達99.6%、99.2%。提示該類患者為優(yōu)勢人群，值得推廣聯(lián)合干擾素治療的方案。

對于基線HBsAg<1 500 IU/mL的優(yōu)勢患者，第24周HBsAg<200 IU/mL的比率高達80%。第24周未獲得HBsAg<200 IU/mL的基線優(yōu)勢患者，48、96周低HBsAg的比率及HBsAg下降比率均明顯降低，可考慮提前終止干擾素治療。

綜上，對于ETV經(jīng)治CHB患者，無論基線HBeAg陽性還是HBeAg陰性，可考慮聯(lián)合干擾素治療以期提高HBsAg血清學(xué)應(yīng)答率，甚至實現(xiàn)臨床治愈目標(biāo)?；€HBsAg水平較低的患者屬于優(yōu)勢人群，24周時HBsAg<200 IU/mL是取得較好HBsAg下降結(jié)果的預(yù)測因素，根據(jù)應(yīng)答指導(dǎo)治療，制定個體化精準(zhǔn)治療方案，有助于提高療效。