黃曉，黃宇，李富林，黃文文，莫冰峰，黃戈，尹東

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021

肱骨髁上骨折是常見的兒童骨折之一，好發(fā)于5～7 歲兒童［1］。閉合復位、經皮穿針內固定是治療GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的首選方法［2］，但該手術方法對術者技術要求較高，存在穿針失敗率高、血管神經損傷風險以及反復穿針加重組織損傷、增加透視次數(shù)、延長手術時間等弊端［3-4］。本研究對行閉合復位的肱骨髁上骨折患兒在經皮穿針內固定時應用點對點定位器輔助穿針，觀察其療效及并發(fā)癥，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016 年6 月—2019 年6月收治的肱骨髁上骨折患兒106 例。納入標準：①年齡≤12歲；②骨折時間≤2周；③單側閉合性伸直型骨折；④Gartland 分型Ⅱ型或Ⅲ型。排除標準：術前合并血管、神經損傷；多發(fā)傷；病理性骨折；存在手術禁忌證（如凝血功能異常、嚴重先天性心臟病、白血病等）；依從性較差不能按時參加隨訪或失訪者。將患者隨機分為兩組各53 例，觀察組男35 例、女18例，年齡（5.32 ± 2.71）歲，Gartland 分型Ⅱ型19 例、Ⅲ型34 例；對照組男37 例、女16 例，年齡（5.64 ±2.91）歲，Gartland 分型Ⅱ型17 例、Ⅲ型36 例。兩組性別、年齡、骨折類型具有可比性。本研究已通過倫理學審查，患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 復位 采用全身麻醉C 臂機透視下手法閉合復位。常規(guī)消毒鋪巾，兩助手分別握持肱骨近端及前臂近端，屈肘30°～50°位對抗牽引，矯正重疊移位后，術者合掌從內外擠壓，矯正側方移位；同時固定近端、旋轉前臂矯正旋轉畸形；而后逐步屈肘至90°位，同時雙拇指前頂，加大屈肘矯正前后移位；適當外展擠壓，使骨折斷端橈側嵌插或稍橈偏以防止術后尺偏畸形。維持屈肘位，C 臂透視證實復位滿意后，準備穿針。

1.2.2 固定 采用經皮交叉克氏針固定，GartlandⅡ型骨折采用內外側各1 枚克氏針固定，GartlandⅢ型骨折采用外側2枚、內側1枚克氏針交叉固定。觀察組借用膝關節(jié)前交叉韌帶重建中所使用的脛骨點對點定位器輔助穿針固定，設計克氏針交叉固定角度及走向，設定交叉點位于骨折線上方，交叉角度為40°～50°，利用點對點定位器在預設好的進針點及出針點進行精確置針。先進行外側穿針固定，內側穿針固定時為防止損傷尺神經，可切一0.3～0.5 cm小口置入定位器導向套筒進行神經及軟組織保護（見圖1）。置針完成后，C 臂透視證實復位滿意、固定牢靠，剪斷針尾折彎留置皮外，無菌棉墊覆蓋保護。對照組克氏針固定方式與觀察組一致，采用傳統(tǒng)徒手經皮穿針固定，內側穿針時術者將拇指放置于尺神經溝內以防止損傷神經。

圖1 術中定位器使用

1.2.3 術后處理 術后給予90°位石膏固定3 周；密切觀察患肢遠端血運、感覺及活動情況；囑被動或主動行握拳、腕關節(jié)屈伸等功能鍛煉。術后定期復查X 線，拆除石膏后開始行肘關節(jié)免負重屈伸功能鍛煉，4～6周視復查X線檢查情況拔除克氏針。

1.3 評價指標 記錄穿針成功率（克氏針置入數(shù)/穿針次數(shù)）、透視次數(shù)、手術時間、住院時間，觀察并發(fā)癥（術后尺神經損傷、骨化性肌炎）的發(fā)生情況。隨訪記錄骨折臨床愈合時間及術后6 個月Flynn 功能評分。骨折臨床愈合標準［5］：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎踃 線檢查顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，連續(xù)觀察2 周骨折處不變形。Flynn 功能評分標準［6］：患側提攜角和功能喪失度同健側對比（優(yōu)0°～5°，良6°～10°，一般11°～15°，差＞15°）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿針情況比較 所有患兒均順利完成手術，無嚴重術中并發(fā)癥。觀察組置入克氏針（2.64±0.48）枚，穿針次數(shù)（2.96 ± 0.81）次，穿針成功率89.17%；對照組置入克氏針（2.68 ± 0.47）枚，穿針次數(shù)（3.98 ± 1.17）次，穿針成功率67.30%。觀察組穿針成功率高于對照組（P均＜0.01）。

2.2 兩組透視次數(shù)、手術時間、住院時間比較 見表1。觀察組透視次數(shù)、手術時間少于對照組（P均＜0.01），兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生尺神經損傷4例、輕度骨化性肌炎2 例，經對癥處理后癥狀好轉，無嚴重后遺癥；觀察組術后無并發(fā)癥發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組骨折愈合時間、Flynn 功能評分比較 隨訪6～18（9.96±2.56）個月。術后3～8周所有患兒骨折均達到臨床愈合，觀察組和對照組的臨床愈合時間分別為（4.19 ± 1.19）、（3.96 ± 1.02）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6 個月Flynn 功能評分，觀察組優(yōu)49 例、良3 例、一般1 例，優(yōu)良率98.11%；對照組優(yōu)46 例、良4 例、一般3 例，優(yōu)良率94.34%。兩組功能評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組透視次數(shù)、手術時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組透視次數(shù)、手術時間、住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

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3 討論

兒童肱骨髁上水平截面解剖扁平而寬闊，當發(fā)生移位的肱骨髁上骨折（GartlandⅡ、Ⅲ型）時，由于骨折端接觸面積小，單純外固定往往較難維持骨折的穩(wěn)定性，易發(fā)生尺偏、內旋畸形［7］。因此，對于GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，治療的關鍵在于骨折良好的復位固定及早期功能鍛煉。閉合復位、經皮克氏針內固定術可避免切開復位所造成的局部軟組織損傷，最大限度地保留骨膜，同時可提供可靠的固定，有利于術后骨折端的愈合和及早進行功能鍛煉，是目前臨床治療GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的首選方法［2，8］。但該術式對術者復位技術及克氏針穿針經驗要求較高，良好的復位需要合理的克氏針構型來維系，而穿針的成功率則關系著手術的時長、透視的次數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率等。如何提高克氏針置針的精準度及成功率，對提高手術質量具有重要意義。

克氏針的構型在GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折治療一直是爭論的焦點，其中交叉固定是主流的固定方式。LEE 等［9］研究認為，內外髁交叉克氏針固定在內外翻應力測試及旋轉應力測試中的穩(wěn)定性最佳。多項研究推薦采用交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折［10-11］。本研究結果顯示，采用交叉克氏針固定后，兩組術后6個月的Flynn 功能評分優(yōu)良率分別達到98.11%、94.34%，療效滿意。

雖然內外側交叉固定可維持骨折端穩(wěn)定，但容易造成醫(yī)源性尺神經損傷［12-13］。肱骨髁上骨折后患兒肘關節(jié)軟組織腫脹，尺神經和骨性標志經皮確定難度加大，內側克氏針徒手經皮置入可能直接穿刺、絞傷或神經周圍軟組織纏繞、牽拉而使得尺神經損傷的風險明顯增加。文獻報道，閉合復位內外側交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折的尺神經損傷發(fā)生率為0～6%［14］，本研究對照組徒手經皮穿針尺神經損傷發(fā)生率為7.55%，與文獻報道相近。閉合復位經皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折的另一與操作相關的并發(fā)癥為骨化性肌炎，其發(fā)生的主要原因在于反復復位、反復多次穿針等人為因素［15］。本研究中，對照組2 例患兒術中徒手經皮穿針準確率差，需要反復多次穿針以力爭達到穩(wěn)定固定，而反復穿針過程中，復位的骨折端因難以維持理想位置而需要多次調整復位，術后復查時出現(xiàn)了骨化性肌炎改變。本研究觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為0，表明點對點定位器可顯著提高克氏針穿針成功率，避免反復復位，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究所用定位器為施樂輝公司生產的膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術中所使用的脛骨定位器，其具有點對點、角度可調范圍大、取材方便、應用輕巧等特點，與徒手經皮穿針相比，其在閉合復位經皮穿針內固定治療兒童肱骨髁上骨折術中具有獨特優(yōu)勢。首先，點對點穿針可以預先設定出入點，避開重要神經及血管組織，內側進針時入針點位于尺神經間溝前側，同時利用定位器上的套筒作為軟組織保護套，將其置入抵達骨面，從而避免克氏針刺傷及絞傷神經。其次，點對點定位器可以根據(jù)需要任意調節(jié)進出針角度，可按手術計劃的理想穿針構型進行穿針，實現(xiàn)理想的交叉角度以及多維度三角立體穩(wěn)定構架，保證固定的可靠度。再則，點對點定位器可以做到精確定位置針，大大提高了穿針的成功率，避免多次無效穿針及因此而誘發(fā)的骨折再次移位、反復復位，導致軟組織損傷加重、術后骨化性肌炎發(fā)生風險加大等問題。同時，穿針成功率的提高也意味著C 臂透視次數(shù)減少，患兒及術者的射線暴露量降低，手術時間縮短，減少副損傷，有助于術后更好地康復。本研究結果顯示，觀察組在手術時間、透視次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，穿針成功率高于對照組，驗證了該方法的可行性。

綜上所述，點對點定位器輔助穿針用于兒童肱骨髁上骨折內固定術可提高克氏針穿針成功率，避免反復復位，減少無效穿針及透視次數(shù)，降低射線對患兒及術者的危害；同時縮短手術時間，減少副損傷并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。該方法療效滿意，值得臨床推廣應用。