孫勇

腹水是終末期肝病的常見并發(fā)癥之一,肝硬化腹水患者中約11%～14%發(fā)展為難治性腹水,難治性腹水易因血容量不足引起急性腎損傷［1］。難治性腹水伴慢性腎功能不全在臨床上也很常見。肝腎綜合征是急性腎損傷的一種特殊形式,其死亡率很高。2013 年的國際腹水俱樂部提出動態(tài)監(jiān)測可以更準確地反映終末期肝病患者的急性腎損傷過程和分期,可及時發(fā)現(xiàn)指標輕度升高,及早干預來防止終末期肝病的發(fā)生,難治性腹水是失代償期肝硬化的主要臨床表現(xiàn),其控制是改善失代償期肝硬化患者癥狀和預后的關(guān)鍵和難點。目前臨床上常用利尿劑聯(lián)合白蛋白治療,并結(jié)合食鹽和提液等治療措施來控制病情,但難治性腹水長期復發(fā)率高并易引起電解質(zhì)紊亂。特利加壓素能收縮內(nèi)臟血管,在治療肝硬化腹水中具有獨特的藥理機制。因此,本文選取2019 年1 月～2020 年1 月在遼寧省大連市第六人民醫(yī)院重癥加強護理病房(ICU)的80 例肝硬化腹水患者在常規(guī)治療的基礎上,采用特利加壓素聯(lián)合白蛋白對肝硬化腹水患者進行治療研究,對其臨床療效進行了系統(tǒng)的觀察,分析臨床意義,研究如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月在遼寧省大連市第六人民醫(yī)院ICU 病房的80 例肝硬化腹水患者,隨機分為試驗組和對照組,各40 例。對照組中,男20 例,女20 例；年齡53～75 歲,平均年齡(62.5±4.2)歲；病程0.9～2.0 年,平均病程(1.2±0.5)年。試驗組中,男20例,女20例；年齡53～75歲,平均年齡(61.6±4.5)歲；病程0.4～1.9 年,平均病程(1.1±0.3)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：符合臨床診斷標準并獲準參與研究的患者。排除標準：排除有心和腎等主要臟器疾病及不能配合臨床治療的患者,排除不愿意配合本研究相關(guān)內(nèi)容的患者,排除基礎資料不完整的患者。

1.3方法 對兩組患者均采取基礎疾病控制,控制血糖、血壓、血脂,對照組采用低鹽飲食和保肝藥物、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡,利尿劑等基礎治療,使用人血白蛋白注射液(上海萊士血液制品股份有限公司,國藥準字S10930019),10 g/d,1 次/d；試驗組在對照組的基礎上使用特利加壓素(Ferring GmbH,批準文號H20030669)首劑量2 mg,隨后每日1 mg 溶于50 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈注射,以上治療均持續(xù)2 周。

1.4觀察指標及判定標準 對比兩組患者臨床療效,療效判定標準：顯效：24 h 尿量較治療前增加＞1200 ml；有效：24 h 尿量增加600～1200 ml；無效：24 h 尿量增加＜600 ml?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。對比兩組患者腹圍及腹水深度。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效對比 試驗組患者治療總有效率為85.00%,高于對照組的65.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者腹圍及腹水深度對比 試驗組腹圍及腹水深度均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效對比 ［n(%)］

表2 兩組患者腹圍及腹水深度對比()

表2 兩組患者腹圍及腹水深度對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

我國失代償性肝硬化的病因主要是病毒性肝炎肝硬化和自身免疫性肝炎肝硬化。針對不同病因治療失代償性肝硬化能有效改善肝硬化患者的臨床癥狀,腹水是失代償期肝硬化的主要臨床癥狀,也是肝硬化的主要并發(fā)癥之一。難治性腹水是提示預后不良及增加死亡率的肝硬化進展的重要標志,也是住院治療的主要原因。肝硬化患者的體液潴留是腹水的重要標志。根據(jù)前人的數(shù)據(jù)。腹水患者2008 年死亡率為17%,5 年死亡率為46%。因此控制腹水的發(fā)生發(fā)展是改善肝硬化患者預后的關(guān)鍵。目前腹水的治療手段缺少,其中一線治療措施主要有病因?qū)W治療以及利尿治療等。因此對腹水的防治一直是臨床治療的重點。失代償期肝硬化難治性腹水的發(fā)病機制如下：門脈高壓是肝硬化發(fā)展結(jié)果和主要始動因素。門脈高壓引起毛細血管靜水壓升高并導致液體漏入腹腔。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活性增高,導致患者體內(nèi)離子潴留和腹水消退困難。由于肝合成功能不全和人血白蛋白濃度降低,導致患者血漿膠體滲透壓降低并促進漏液的形成。肝硬化患者腹水發(fā)生率2 年約為35%,8 年約為41%,占死亡肝硬化患者的55%［2］。肝硬化門脈高壓引起的血漿膠體滲透壓降低,易導致腹水和嚴重肝功能衰竭可減少血管活性介質(zhì)的失活,增加血管內(nèi)毒素、血管活性腸肽和一氧化氮,通過門脈高壓時門體分流術(shù)進入全身循環(huán)并降低血管擴張動脈血量,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,并導致腎血管收縮和腎血流量減少和腎小球濾過率降低。特利加壓素是一種選擇性作用于血管平滑肌受體,降低RAAS 活性的加壓素衍生物,能有效降低肝門靜脈壓力來收縮內(nèi)臟血管,增加腎臟有效循環(huán)血容量和尿量,尿鈉排泄量,減少腹水來改善腎功能。有研究顯示,特利加壓素能顯著改善肝硬化腹水患者的腎功能,增加尿量來減少體重和腹圍,并在一定程度上緩解難治性腹水,臨床醫(yī)生應密切監(jiān)測腎功能來發(fā)現(xiàn)指標輕度升高,及早干預并預防腹水的發(fā)生［3］。肝硬化難治性腹水患者感染并大量使用利尿劑可導致血容量,腎灌注不足,導致慢性腎功能不全急性加重。特利加壓素能增加腎臟有效循環(huán)血容量,在一定程度上改善腎功能來增加尿量。目前的肝硬化難治性腹水的治療主要以食鹽控制和輔以白蛋白利尿劑,但有引起低鈉血癥,甚至急性腎功能衰竭的危險,長期復發(fā)率也較高。特利加壓素是一種其代謝產(chǎn)物賴氨酸加壓素是其主要活性物質(zhì)的合成長效加壓素制劑。研究表明特利加壓素能收縮內(nèi)臟血管,將內(nèi)臟血流重新分配到中央動脈來恢復身體重要器官的血液供應,抑制RAAS 活性,其在再分配血流中的藥理作用可減輕失代償性肝硬化門脈高壓。說明作用機制能收縮內(nèi)臟血管,恢復腎血供,提高濾過率,特利加壓素能更有效地緩解難治性腹水患者的腹水癥狀［4］。使24 h 尿量隨容積的增加而增加,腎內(nèi)可排出更多液體來使腹水自吸收增加,腹水容積減少。有研究顯示特利加壓素能改善腎功能體滲透壓,可能機制是特利加壓素抑制RAAS 活性來抑制水鈉潴留,大量排尿來恢復腎功能。通過給患者服用人白蛋白藥物,白蛋白濃度增加來使大量的水排出,導致較高的白蛋白相對濃度和較強的腹水排除［5,6］。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果相同。但是本研究樣本例數(shù)比較少,應該從多中心對樣本進行搜集,增加觀察指標,為臨床治療提供依據(jù)。

綜上所述,對肝硬化腹水患者來說,采取特利加壓素聯(lián)合白蛋白的臨床效果較好,可以有效改善肝硬化腹水患者腎臟情況并能改善狀態(tài),值得推廣。