王志軍

顱腦外傷是由暴力作用于頭部導(dǎo)致的,其致殘、致死狀況比較嚴(yán)重。若不適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,對(duì)患者傷后生存狀態(tài)會(huì)造成重大影響。顱骨修補(bǔ)手術(shù)為治療顱腦損傷的重要術(shù)式之一,而因?yàn)椴糠轴t(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為［1］顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施的最佳時(shí)期為患者首次減壓后的3～6 個(gè)月,但由于晚期手術(shù),修補(bǔ)過程中難免遇到粘連現(xiàn)象,對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后均造成不利影響,因而,關(guān)于顱骨損傷的修復(fù)時(shí)機(jī)一直以來仍有爭(zhēng)議。本研究選取早修復(fù)和晚修復(fù)兩種顱腦損傷治療的病例,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取本院2013 年4 月～2014 年9 月收治的83 例顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均為成年人,且最高年齡＜70 歲,對(duì)手術(shù)有耐受性；②患方均簽署知情同意書,對(duì)所行術(shù)式知情同意,患者基礎(chǔ)資料填寫完整,且配合院方隨訪；③患者于此次受傷前無其他腦病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙、肝腎功能異常者；②短期內(nèi)有生命危險(xiǎn)者；③對(duì)手術(shù)麻醉藥物過敏者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求,經(jīng)其批準(zhǔn)同意。按照修復(fù)時(shí)機(jī)不同分為早修復(fù)組(43 例)與晚修復(fù)組(40 例)。早修復(fù)組中,男女比23∶20,平均年齡(49.56±6.23)歲；晚修復(fù)組中,男女比21∶19,平均年齡(51.87±5.52)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 全部入選者均在全身麻醉(全麻)條件下開展手術(shù),早修復(fù)組在顱腦損傷后2 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù),晚修復(fù)組在顱腦損傷2 個(gè)月后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù),手術(shù)切口為原顱骨損傷處的切口,將顱骨缺損部位充分暴露,以專業(yè)全套顱骨修補(bǔ)材料(由意大利比多亞提供)加以修補(bǔ),在修補(bǔ)材料和顱骨損傷邊緣部位相貼合后,置入無菌引流管,逐層縫合。手術(shù)處理完畢后,對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)修復(fù)神經(jīng)、抗菌藥物治療,拆線時(shí)機(jī)視患者康復(fù)情況而定。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分,分別于手術(shù)前、手術(shù)后2 個(gè)月對(duì)患者KPS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,總分100 分,以70 分作為臨界標(biāo)準(zhǔn),分值越低,則患者健康狀況越差［2］。比較兩組患者預(yù)后情況,于術(shù)后1 年對(duì)患者進(jìn)行GOS 評(píng)分評(píng)定患者預(yù)后情況,判定標(biāo)準(zhǔn)：良好：13～15 分；中度殘疾：9～12 分；重度殘疾：≤8 分［3］。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括癲癇、腦積水、腦出血、顱內(nèi)感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分比較 手術(shù)前,兩組患者KPS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后2 個(gè)月,兩組患者KPS 評(píng)分均高于本組手術(shù)前,且早修復(fù)組患者KPS 評(píng)分顯著高于晚修復(fù)組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者預(yù)后情況比較 早修復(fù)組患者術(shù)后良好率高于晚修復(fù)組,重度殘疾率低于晚修復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 早修復(fù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%(3/43)顯著低于晚修復(fù)組的22.50%(9/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組手術(shù)前比較,aP＜0.05；與晚修復(fù)組手術(shù)后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 ［n(%)］

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

伴隨交通、工業(yè)和機(jī)械化高速發(fā)展,顱腦外傷發(fā)病率逐年遞增,成為臨床高發(fā)外傷性疾病,雖然其發(fā)病率在全部外傷疾病中并未居于首位,但其致殘、致死率卻位居榜首,可見其較高的危害性［4］。顱骨修補(bǔ)術(shù)為治療顱腦外傷的主要方式,通過顱骨修補(bǔ)保護(hù)腦組織免除物理化學(xué)等損傷,保護(hù)顱腔密閉,保持腦脊液循環(huán)暢通。但目前對(duì)于顱骨修復(fù)時(shí)間存在爭(zhēng)議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可提高術(shù)后臨床效果,減少并發(fā)癥發(fā)生。

顱骨修補(bǔ)是顱骨骨折及巨大顱骨缺損的常用治療方式,由于患者致傷原因多樣,損傷程度不同,如何維持顱骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥是臨床治療的難題［5］。顱骨修補(bǔ)材料屬于異物,部分患者會(huì)出現(xiàn)排斥及刺激腦組織出現(xiàn)癲癇等,選擇生物相容性好的材料可顯著降低排斥反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面等愈合恢復(fù)?；颊呤軅蟪霈F(xiàn)顱內(nèi)壓急劇改變,患者表現(xiàn)為昏迷、瞳孔改變等癥狀,應(yīng)盡早行顱內(nèi)減壓等治療,維持患者一般生命體征穩(wěn)定。顱內(nèi)感染是顱骨修補(bǔ)常見并發(fā)癥之一,主要是由于手術(shù)時(shí)患者腦部組織長時(shí)間暴露于空氣中,增加術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn),其次,晚期行顱骨修補(bǔ)患者,瘢痕等壞死組織容易誘發(fā)無菌性炎癥,引起顱內(nèi)感染。研究表明骨折后3 個(gè)月,患者顱內(nèi)壓降低,此時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)可減少感染,提高修補(bǔ)成功率,臨床效果顯著［6,7］。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)后2 個(gè)月,兩組患者KPS 評(píng)分均高于本組手術(shù)前,且早修復(fù)組患者KPS 評(píng)分顯著高于晚修復(fù)組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早修復(fù)組患者術(shù)后良好率高于晚修復(fù)組,重度殘疾率低于晚修復(fù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早修復(fù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%顯著低于晚修復(fù)組的22.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娫缧迯?fù)對(duì)顱腦外傷患者療效及預(yù)后更為有利。這可能由于顱腔部位較為密閉和固定,顱骨外傷所造成的腦水腫或腦出血等疾病均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常升高,有些醫(yī)學(xué)專家擔(dān)心如及早對(duì)患者實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù),使患者顱內(nèi)壓驟然降低,會(huì)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成一定侵害,甚至危及生命,因而,部分專家建議,實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在初次減壓后的3 個(gè)月以上進(jìn)行,但隨著臨床治療深入,有醫(yī)學(xué)專家通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),晚期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者多存在顱骨皮瓣、骨窗邊緣和硬膜相互粘連的現(xiàn)象,不僅加大了手術(shù)難度,反而影響患者預(yù)后康復(fù),而早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可及時(shí)改善患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況,縮短大腦缺血缺氧狀態(tài)耗時(shí),有利于顱腔微環(huán)境的恢復(fù),達(dá)到及早緩解神經(jīng)功能的目的。另外對(duì)于晚期修復(fù)患者缺損位置感染風(fēng)險(xiǎn)增加,患者術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢,患者住院時(shí)間延長,治療負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)加重。本研究雖對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)的不同手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行探討,但仍有欠缺之處,例如未對(duì)兩組顱內(nèi)壓和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定,更為完善的研究仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)分析。

綜上所述,對(duì)顱腦外傷患者進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療,可顯著改善患者功能狀態(tài),提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,臨床治療效果顯著,值得推廣應(yīng)用。