林帥

腸外營養(yǎng)是經(jīng)過靜脈為患者提供營養(yǎng)的主要方法,對人體給予營養(yǎng)支持,主要針對手術(shù)后或各種原因?qū)е虏荒苓M(jìn)食的患者。根據(jù)靜脈輸注的途徑可將腸外營養(yǎng)分為中心靜脈和周圍靜脈,供給的物質(zhì)包括人體所必需的三大營養(yǎng)物質(zhì),即碳水化合物、氨基酸、脂肪,還包括必要的維生素、電解質(zhì)及微量元素［1］。提供營養(yǎng)的途徑分為完全腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)。因?yàn)槁樗帉ν饪剖中g(shù)患者的吞咽和消化功能會(huì)產(chǎn)生影響,但手術(shù)后要使創(chuàng)口快速愈合,就必需大量的營養(yǎng)支持,所以患者術(shù)后或多或少會(huì)有營養(yǎng)不良的狀況,通過腸外營養(yǎng)支持(parenteral nutrition,PN)可以加快創(chuàng)口愈合,并可調(diào)節(jié)腸道功能紊亂［2］。本文對本科普外科手術(shù)治療的患者實(shí)施腸外營養(yǎng)支持,觀察其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年8 月～2020 年8 月沈陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院100 例行普外科手術(shù)治療的患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各50 例。對照組男30 例,女20 例；年齡35～75 歲,平均年齡(57.6±10.4)歲；病癥類型：重癥胰腺炎13 例,結(jié)腸癌15 例,胃癌22 例。觀察組男29 例,女21 例；年齡35～74 歲,平均年齡(57.4±10.2)歲；病癥類型：重癥胰腺炎12 例,結(jié)腸癌14 例,胃癌24 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均行手術(shù)治療,有相關(guān)手術(shù)指征；自愿參加,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或代謝功能障礙；患有血液或免疫系統(tǒng)疾?。辉u估生存期＜6 個(gè)月者；處于妊娠期或哺乳期的患者。

1.3方法

1.3.1對照組 患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。手術(shù)中對患者空腸造瘺,在上段空腸距屈氏韌帶下方約18 cm 的位置開孔,插入長18 cm、直徑0.5 cm 的硅膠管,從左側(cè)腹壁引出,將腹膜、腸管固定,固定好硅膠管與皮膚。術(shù)后對患者經(jīng)過造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,選取腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液［商品名：能全力,紐迪希亞制藥(無錫)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030012］,熱量控制在6～7 kJ/kg,氮量控制在0.15～0.20 g/(kg·d)。經(jīng)造瘺管將營養(yǎng)液通過營養(yǎng)泵持續(xù)輸入,速度要緩慢均勻。術(shù)后第1 天持續(xù)緩慢進(jìn)行營養(yǎng)液灌注,速度控制在20 ml/h,持續(xù)1 d；第2 天灌注速度可調(diào)整為50 ml/h,第3 天增至75 ml/h,第4～5 天后就可全速灌注,直至患者正常飲食。

1.3.2觀察組 患者術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第1 天給予靜脈能量輸入,熱量維持在6～7 kJ/kg,氮量維持在0.15～0.20 g/kg。分別采用濃度11.4%、8.4%的復(fù)方氨基酸注射液(揚(yáng)州中寶制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20055598)供應(yīng)必需的氮量；維持糖脂比在3∶2或者1∶1,脂肪供應(yīng)主要選取濃度為20%的中/長鏈脂肪乳注射液(C6～24)(華瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030610)；根據(jù)平衡配比給予補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素。經(jīng)外周靜脈或是中心靜脈導(dǎo)管輸入上述營養(yǎng)液,逐漸減少輸入量,直至患者可以正常飲食。若患者經(jīng)過進(jìn)食就可滿足相應(yīng)的營養(yǎng)支持時(shí)要停止輸注。若患者有中心靜脈感染可由外周輸入代替。

1.4觀察指標(biāo) 對比兩組視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白和白蛋白水平,胃排空恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間及住院時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,空腹血糖水平。術(shù)后第1 天和第7 天檢測兩組患者的空腹血糖水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白和白蛋白水平對比 觀察組視黃醇結(jié)合蛋白及前白蛋白水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組白蛋白水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組胃排空恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間及住院時(shí)間對比 觀察組胃排空恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4兩組患者空腹血糖水平對比 觀察組患者術(shù)后第1 天的空腹血糖水平與術(shù)后第7 天和對照組術(shù)后第1 天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對照組患者術(shù)后第7 天空腹血糖水平高于術(shù)后第1 天和觀察組術(shù)后第7 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白和白蛋白水平對比()

表1 兩組視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白和白蛋白水平對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組胃排空恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間及住院時(shí)間對比()

表2 兩組胃排空恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間及住院時(shí)間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n,n(%)］

表4 兩組患者空腹血糖水平對比(,mmol/L)

表4 兩組患者空腹血糖水平對比(,mmol/L)

注：與術(shù)后第1 天對比,aP＜0.05；與對照組對比,bP＜0.05

3 討論

患者在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)一直處于一種應(yīng)激狀態(tài),所以機(jī)體要消耗大量的脂肪甚至蛋白質(zhì)供應(yīng)必需的能量。營養(yǎng)狀態(tài)是決定患者預(yù)后的重要因素之一,營養(yǎng)支持是患者基礎(chǔ)治療的一個(gè)重要組成部分。對患者進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持可改善其代謝運(yùn)作,對患者持續(xù)惡化的營養(yǎng)狀況有顯著幫助,可減少并發(fā)癥發(fā)作及病死率,幫助患者快速恢復(fù)病情?，F(xiàn)階段有腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持。其中腸外營養(yǎng)支持作為臨床治療的一項(xiàng)重要措施普遍在普外科及危急重病房中應(yīng)用［4］。50 多年來,通過不斷改善腸外營養(yǎng)支持理論,作為臨床不可或缺的治療手段,對大型外科手術(shù)的發(fā)展有顯著的促進(jìn)作用。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的持續(xù)改善,醫(yī)務(wù)工作者已逐步全面和深化了解腸外營養(yǎng)支持的認(rèn)知和理念,已經(jīng)由簡單的靜脈高能量支持逐漸發(fā)展到營養(yǎng)、代謝、調(diào)理相結(jié)合,一直到現(xiàn)階段的免疫營養(yǎng)、生態(tài)免疫營養(yǎng)等理論,無論是內(nèi)涵還是外延方面都得到了長足的發(fā)展。其實(shí)營養(yǎng)支持的目的可不是簡單的通過維持氮平衡來維持機(jī)體肌肉組織,而是通過合理均衡的營養(yǎng)補(bǔ)充方法保持細(xì)胞的代謝,修復(fù)和維持組織器官的構(gòu)造,保證其生理功能［5］。腸外營養(yǎng)的支持療法對以下情況均有效果：①大手術(shù)圍手術(shù)期；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤患者；③腸梗阻；④炎性腸道疾??；⑤腸外瘺等［6］。雖然腸外營養(yǎng)支持對控制感染有顯著效果,并且明顯改善其營養(yǎng)情況等,但易造成胃腸道的功能退化,引發(fā)靜脈炎。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持因在腸吸收的方式符合一般生理情況,同時(shí)給藥的操作簡便,能保持完整的腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能,但是卻易于發(fā)生胃腸道的并發(fā)癥,或患者胃腸道不能耐受,易導(dǎo)致嘔吐而誤吸入肺部,引起窒息和呼吸道感染等［7］。近年來,有報(bào)道證明［8］,患者在進(jìn)行普外科手術(shù)后結(jié)腸、胃最易出現(xiàn)胃腸道麻痹,而且小腸需要較長時(shí)間才能恢復(fù)其吸收、運(yùn)動(dòng)功能。由于病情及治療的特殊性,營養(yǎng)不良是外科住院患者普遍存在的問題。近年來雖然因技術(shù)的發(fā)展,導(dǎo)致外科患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的幾率逐漸減少,但腹部大手術(shù)患者發(fā)生營養(yǎng)不良的幾率仍然高達(dá)56.3%［9］。營養(yǎng)不良不僅妨礙機(jī)體組織、器官的生理功能,延長創(chuàng)口的愈合時(shí)間,同時(shí)會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥和死亡幾率,增加相應(yīng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性,導(dǎo)致住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加,增加患者負(fù)擔(dān)。因此,術(shù)后積極的腸外營養(yǎng)支持對于早期的腹部大手術(shù)患者具有極為重要的意義?，F(xiàn)逐漸行成一種共識,在大手術(shù)后易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),患者處于高代謝狀態(tài),低氮低熱量腸外營養(yǎng)更能適應(yīng)此類情況,與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持相比,其優(yōu)勢明顯。

本研究結(jié)果顯示,觀察組視黃醇結(jié)合蛋白及前白蛋白水平均高于對照組,胃排空恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組空腹血糖水平高于術(shù)后第1 天和觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外,嚴(yán)格的無菌操作是主要減少感染的方法,預(yù)熱能夠減少腹瀉和腹痛的發(fā)生率,管飼速度宜從低速度20 ml/h 開始,逐漸遞增［10］,這些方法都能減少患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

綜上所述,針對普外科術(shù)后患者采取腸外營養(yǎng)支持干預(yù)效果好,操作簡單,安全可靠,可加速腸功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,臨床應(yīng)用價(jià)值高。