劉 俊，謝 華，趙銀必，戴連生，朱愛平，何 勁，張 興

(1.常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇 常州 213200; 2.無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur,IFF)是骨科常見的一種骨折類型，隨著我國老齡化的加劇，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)技術(shù)作為臨床上治療IFF的一種常用方式，受到了業(yè)內(nèi)醫(yī)師的廣泛好評(píng)。但隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，關(guān)于PFNA的一些缺點(diǎn)逐漸暴露出來。有研究顯示[1-2]，PFNA內(nèi)固定治療IFF術(shù)中存在骨折閉合復(fù)位困難和導(dǎo)針定位不準(zhǔn)確等問題，這種情況主要出現(xiàn)在存在矢狀位和冠狀位多處骨折以致于解剖關(guān)系紊亂的患者中。另外國內(nèi)也有研究報(bào)道[3-4]，在A2～A3型骨折中，由于骨折端無支撐，導(dǎo)致復(fù)位困難，進(jìn)而也導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)針置入不順利，且部分病例即使術(shù)中定位滿意，因?yàn)楣钦垡莆?、軟組織遮擋等情況，術(shù)后也極易出現(xiàn)內(nèi)固定移位及螺旋刀片切割股骨頭的情況。在定位困難的情況下醫(yī)師在術(shù)中就需要多次穿插導(dǎo)針定位及多次C型臂X線機(jī)透視以尋求最佳定位點(diǎn)[5]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及對(duì)解剖學(xué)基礎(chǔ)的深入了解，有學(xué)者提出在目前傳統(tǒng)PFNA技術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)導(dǎo)針定位點(diǎn)，使其更加符合生物力學(xué)原理，也更加有利于手術(shù)操作[6]，為此筆者團(tuán)隊(duì)回顧性分析2015年3月—2018年11月常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院收治IFF患者122例，進(jìn)行了一項(xiàng)改良位點(diǎn)設(shè)計(jì)的對(duì)照研究。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片確診IFF患者；(2)年齡≥60歲；(3)傷前生活能夠自理，精神狀態(tài)正常，能夠進(jìn)行有效溝通；(4)無明顯手術(shù)禁忌證；(5)患者自愿參加本研究并能夠堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心肝肺腎功能障礙；(2)精神異常無法正常交流或者無法完成問卷；(3)存在影響肢體運(yùn)動(dòng)感覺的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)存在病理性骨折或骨腫瘤；(5)合并髖關(guān)節(jié)感染或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(6)股骨缺損Paprosky IV型以上。

本組IFF患者122例，男性85例，女性37例；年齡60～79歲，平均70.1歲。摔傷54例，道路交通傷35例，重力砸傷33例；骨折AO類型A1型44例，A2型55例，A3 型23例；合并糖尿病23例，冠心病28例，骨質(zhì)疏松58例，高血壓病29例，慢性阻塞性肺炎(COPD)29例。按手術(shù)方式不同分為定位點(diǎn)內(nèi)移組(63例)和PFNA組(59例)；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究患者及家屬簽署同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理328號(hào))。

表1 兩組患者一般資料比較

組別受傷部位左右合并疾病骨質(zhì)疏松糖尿病高血壓病冠心病COPDSingh骨質(zhì)疏松指數(shù)定位點(diǎn)內(nèi)移組(n=63)303328131711142.7±0.8PFNA組(n=59)312830101217152.7±1.0t/χ2值0.2950.9980.379P值0.5870.6070.705

2 治療方法

兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前給予控制血糖、血壓、改善肺功能等基礎(chǔ)治療，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確認(rèn)可耐受手術(shù)后行手術(shù)治療，術(shù)前30min給予抗生素預(yù)防感染。根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)采用持續(xù)硬膜外麻醉、腰麻或全麻的麻醉方式。平臥于骨科牽引床上，健肢固定，患肢在麻醉狀態(tài)下由術(shù)者持續(xù)牽引，助手固定骨盆，根據(jù)術(shù)前X線片透視的骨折情況做內(nèi)收、內(nèi)旋及輕度屈伸髖關(guān)節(jié)以整復(fù)骨折斷端；C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)股骨粗隆正側(cè)位確定骨折復(fù)位良好后進(jìn)行手術(shù)治療。

PFNA組：行常規(guī)方式置入導(dǎo)針、髓內(nèi)釘及螺旋刀片和遠(yuǎn)端防旋鎖釘。

定位點(diǎn)內(nèi)移組：首先于股骨大粗隆頂點(diǎn)處向近端作一長(zhǎng)3～5cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子；取股骨大粗隆頂點(diǎn)前中1/3向股骨頸方向內(nèi)移0.5～0.8cm處的股骨頸前后側(cè)中點(diǎn)處定位導(dǎo)針穿入點(diǎn)(圖1a～c)，徒手插入定位導(dǎo)針至髓腔(必要時(shí)可用電鉆輔助鉆入髓腔)，方向朝外前方；C型臂X線機(jī)透視下導(dǎo)針位于股骨粗隆頂點(diǎn)及頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5～0.8cm均為理想的定位點(diǎn)；側(cè)位透視定位針位于髓腔中央；定位滿意后開口、擴(kuò)髓，取出導(dǎo)針，將合適型號(hào)的PFNA主釘置入髓腔，主釘深度滿意后經(jīng)瞄準(zhǔn)器套筒置入螺旋刀片導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位導(dǎo)針角度滿意后置入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片(最好位于股骨頭中下1/3處)，依次鎖緊螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘(圖1d～f)。逐層縫合，放置負(fù)壓引流管，術(shù)畢。

所有患者術(shù)后24～72h預(yù)防性使用抗生素，6h后使用依諾肝素鈉4 000IU肌注1次/d，預(yù)防血栓形成；術(shù)后下肢處于外展位，術(shù)后第2天開始做主動(dòng)的股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后第2天復(fù)查床邊X線片以觀察復(fù)位及內(nèi)固定物情況。

圖1 患者男性,74歲,摔傷致右IFF。a.行手術(shù)治療骨折復(fù)位后正位X線片;b.閉合復(fù)位后側(cè)位X線片 ;c.閉合復(fù)位成功后置入導(dǎo)針進(jìn)入髄腔進(jìn)針點(diǎn)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi);d.導(dǎo)針置入髄腔后側(cè)位片;e.手術(shù)成功后軸位X線片;f.手術(shù)成功后正位X線片

3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中一次性置入成功率等；(2) 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]：包括疼痛(40分)、跛行(10分)、病殘(10分)、日?；顒?dòng)(20分)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)(10分)、肌力(10分)6個(gè)方面，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，計(jì)算優(yōu)良率；(3)隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、移位、螺旋刀片切割股骨頸、髖內(nèi)翻及骨折端移位等并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者住院時(shí)間和首次負(fù)重時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。定位點(diǎn)內(nèi)移組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間均少于PFNA組，導(dǎo)針一次性置入成功率高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

隨訪6個(gè)月，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

定位點(diǎn)內(nèi)移組出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、螺旋刀片切割股骨頭、髖內(nèi)翻、骨折移位等并發(fā)癥比例與PFNA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[n(%)]

表4 兩組患者隨訪6個(gè)月并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討 論

臨床實(shí)踐表明[8-9]，IFF行PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者，隨著髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加，受力程度加大，易出現(xiàn)骨折端不穩(wěn)定、髓內(nèi)釘切出等意外情況，特別是對(duì)于存在骨質(zhì)疏松的老年患者，此類情況多需要二次手術(shù)治療，給患者及其家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。國內(nèi)有學(xué)者在分析PFNA內(nèi)固定治療高齡IFF的并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)[10-11]，骨折閉合復(fù)位時(shí)對(duì)位欠佳及髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)定位不準(zhǔn)確會(huì)加重骨折移位，最終導(dǎo)致髖內(nèi)翻及螺旋刀片切割股骨頭等并發(fā)癥，進(jìn)而提出將導(dǎo)針定位點(diǎn)確定在股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)的觀點(diǎn)。另外，目前PFNA技術(shù)在國內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，但由于不同地區(qū)發(fā)展水平差異，很多基層醫(yī)院無牽引床以及術(shù)中透視設(shè)備顯影較差等原因，透視時(shí)無法一次達(dá)到滿意效果導(dǎo)致優(yōu)良率差[12-13]，因此在術(shù)中確定解剖位置及確定進(jìn)針點(diǎn)顯得尤為重要。

在本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，提出了在傳統(tǒng)導(dǎo)針定位點(diǎn)基礎(chǔ)上向股骨粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)移動(dòng)0.5～0.8cm作為導(dǎo)針穿刺定位點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)移0.5～0.8cm定位點(diǎn)后，患者在骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)針一次性置入成功率、透視次數(shù)及6個(gè)月Harris評(píng)分和并發(fā)癥率均明顯優(yōu)于PFNA組。筆者分析認(rèn)為：關(guān)于PFNA主進(jìn)針點(diǎn)的位置多資料描述位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3的交界處，此描述多較抽象[14-15]，難以確定標(biāo)準(zhǔn)可行的位置。筆者還認(rèn)為其實(shí)可以將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)看成一條線而不是一個(gè)點(diǎn)，且解剖學(xué)研究中通過對(duì)多個(gè)成人股骨近端解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究測(cè)量后發(fā)現(xiàn)[16-17]；而這個(gè)位置剛好與本研究中新的定位點(diǎn)相重合。PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF術(shù)中的關(guān)鍵步驟是導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)的選擇，也是十分耗時(shí)的一個(gè)步驟，若進(jìn)針位置不滿意則需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針、多次透視來確定最佳位置[18]，無疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷和透視次數(shù)。另外解剖學(xué)研究顯示[19-20]，將股骨大粗隆頂點(diǎn)向內(nèi)側(cè)偏移0.8cm左右，再置入導(dǎo)針是能夠使得導(dǎo)針完全位于髓腔中央，避免出現(xiàn)股骨頸-干角過大或擴(kuò)髓后導(dǎo)致導(dǎo)針移位現(xiàn)象。此外，定位點(diǎn)內(nèi)移還可使得在擴(kuò)髓過程中鉆頭在打通骨皮質(zhì)后自動(dòng)隨導(dǎo)針進(jìn)入骨髓腔，減少對(duì)股骨干外皮質(zhì)損的作用，同時(shí)對(duì)頸干角的影響也較小。由于股骨大粗隆側(cè)皮質(zhì)松脆，鉆頭進(jìn)入髓腔后會(huì)自動(dòng)打磨，進(jìn)而使得髓內(nèi)釘主釘置入后的位置與導(dǎo)針定位位置在X線片表現(xiàn)上呈現(xiàn)一致性[21-22]。同時(shí)，髓腔與髓內(nèi)釘?shù)囊恢滦赃€能夠明顯提高骨折穩(wěn)定性，有利于骨折愈合及早期肢體功能性鍛煉。

筆者通過122例患者的手術(shù)過程獲得一些體會(huì)：(1)除了術(shù)前常規(guī)檢查外，術(shù)前若有三維CT重建條件的建議做三維重建，尤其注意股骨近端髓腔情況，若髓腔曲度過大或者畸形者建議行其他術(shù)式；(2)術(shù)中要充分利用股骨粗隆周圍軟組織的夾板作用及C型臂X線機(jī)等工具間接復(fù)位，筆者在這里認(rèn)為牽引可能是骨折復(fù)位中最重要的部分，多數(shù)骨折通過持續(xù)的牽引能夠獲得后內(nèi)側(cè)骨折塊的解剖復(fù)位；(3)選擇主釘?shù)拈L(zhǎng)度要合適，特別是對(duì)于術(shù)前檢查存在骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折的患者，建議選用240mm或者更長(zhǎng)的主釘[23]；(4)術(shù)中閉合復(fù)位經(jīng)C型臂X線機(jī)透視檢查時(shí)若提示粗隆內(nèi)下方骨折線分離較大，此時(shí)可繼續(xù)進(jìn)行下一步驟，因?yàn)楣P者發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者術(shù)后復(fù)查X線片提示頸干角良好，這可能與在打入螺旋刀片時(shí)盡量?jī)?nèi)收患肢有關(guān)[24]。

本研究由于樣本量較小，僅為單中心研究，存在一定局限性，結(jié)果仍需要更大樣本的數(shù)據(jù)驗(yàn)證；其次受到研究設(shè)計(jì)的限制,隨訪時(shí)間較短，后期需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來進(jìn)一步確定新的PFNA位點(diǎn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

綜上所述，在PFNA術(shù)中將傳統(tǒng)定位點(diǎn)內(nèi)移0.5～0.8cm能夠提高髓內(nèi)釘一次性置入成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中多次透視，且安全可靠，值得臨床借鑒。