張偉偉 鐘澤 季紅慧 崇愛國 羅秀英

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的一種常見急癥，在冠心病患者中的發(fā)病率＞50%[1]，該病具有發(fā)病急、病情進展快等特點。國外研究報道，抑郁在ACS 患者中的發(fā)生率為20%～35%[2]。國內研究指出，在ACS 患者中，抑郁的發(fā)生率為30%～70%，且主要為輕度抑郁[3]，但目前臨床醫(yī)師往往注重ACS 的診斷與治療，而忽視對伴有抑郁癥狀患者的篩查和治療。本研究在常規(guī)藥物治療的同時，分析舍曲林對ACS 伴抑郁患者血清炎癥因子及生活質量的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017 年1 月至2018 年10 月建德市第一人民醫(yī)院收治的ACS 伴抑郁患者86 例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43 例。其中對照組男24 例，女19 例；年齡35～68（50.96±6.12）歲；疾病類型：ST 段抬高型心肌梗死13 例，非ST 段抬高型心肌梗死7 例，不穩(wěn)定型心絞痛23 例。觀察組男26 例，女17 例；年齡33～67（51.55±6.26）歲；疾病類型：ST 段抬高型心肌梗死15 例，非ST 段抬高型心肌梗死7 例，不穩(wěn)定型心絞痛21 例。納入標準：（1）年齡30～70 歲；（2）符合2015 年ACS 診斷標準[4]，急性ST 段抬高型心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其余患者在72 h 內行冠狀動脈造影檢查；（3）入院后行焦慮抑郁量表評分，漢密爾頓抑郁量表[5]評分≥8 分（≥8 分為抑郁）；（4）規(guī)律服藥，具有良好的治療依從性；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并先天性心臟病、腦血管疾病、染色體疾??；（2）伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)疾病、嚴重腸道疾病、胃穿孔、幽門梗阻；（3）伴有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病；（4）既往服用抗抑郁藥物治療，或長期應用糖皮質激素；（5）對研究藥物過敏，或伴有過敏體質；（6）伴有惡性腫瘤、嚴重感染、意識障礙、認知功能障礙、視覺障礙等。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：2016-11），患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 兩組患者入院后常規(guī)記錄性別、年齡、身高、體重、血壓、吸煙史、家族史、高血壓史、糖尿病史、飲酒史等指標。采用Roche Elecsys 2010 全自動生化免疫分析儀測定低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、超敏C 反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）水平。

1.2.2 治療方法 （1）對照組：如患者能夠耐受，常規(guī)應用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、他汀類藥物、低分子肝素、β 受體阻滯劑，急診PCI 術前給予負荷量氯吡格雷300 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字：J20180029，75 mg/片，7 片/盒），阿司匹林300 mg（德國拜爾醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字：J20171021，100mg/片，30 片/盒）；術后常規(guī)給予氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100 mg/d。（2）觀察組：在對照組治療的基礎上，聯(lián)合舍曲林（天津華津制藥有限公司，國藥準字：H20051553，50 mg/片，14 片/盒）進行抗抑郁治療，劑量為50 mg/d，并根據患者情況適當調整劑量為50～200 mg，治療6 個月。

1.2.3 觀察指標 （1）血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（inter leukin-6，IL-6）水平檢測：分別于兩組患者治療前和治療后6 個月，取其清晨空腹靜脈血3 mL，置于抗凝管中，以3 000 r/min 離心5 min，分離血清，置于-20 ℃保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清TNF-α 和IL-6 水平，試劑盒均購自上海碧云天生物科技有限公司，檢測設備為美國Bio-rad680 酶標儀。（2）生活質量評定：采用西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）對兩組患者治療前后SAQ 各維度及其總分進行評價，該量表包括5 個維度，分別為疾病認識程度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意度及軀體活動受限程度，共19 個條目，評分為0～100 分，評分越高說明受測者機體功能和生活質量越好。其中心絞痛發(fā)作情況為與4 周前比較，作最大強度的活動時，胸痛、胸部壓榨感和心絞痛發(fā)作情況；心絞痛穩(wěn)定狀況以過去4 周內，胸痛、胸部壓榨感和心絞痛平均發(fā)作次數及服用硝酸甘油平均次數的評分來評估。（3）主要心血管不良事件：記錄兩組患者心力衰竭、心臟猝死、再次血運重建、急性心肌梗死等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1 可見，兩組各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較見表2。

由表2 可見，與治療前比較，兩組患者治療后血清TNF-α 和IL-6 水平均下降（均P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后血清TNF-α 和IL-6 水平均下降（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后SAQ 各維度評分及總分比較 見表3。

由表3 可見，與治療前比較，兩組患者治療后SAQ 各維度評分和總分均升高（均P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、SAQ 總分均升高（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

表3 兩組患者治療前后SAQ 各維度評分及總分比較（分）

表4 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4 可見，兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

已有諸多研究表明[6-7]，心血管疾病與抑郁等負性情緒存在顯著關系，其中ACS 的發(fā)生可誘發(fā)抑郁，且可造成不良情緒的加重，而抑郁情緒的出現亦會加重ACS 的病情，極大影響患者的預后及生活質量。抑郁癥狀是ACS 患者的一種常見生理應激反應，其在ACS 患者中的發(fā)生率較正常成人和穩(wěn)定型冠心病患者明顯升高[8]。既往研究指出，冠狀動脈疾病合并抑郁情緒的患者可促進冠心病的發(fā)生，并加重病情的進展，誘發(fā)急性冠狀動脈事件，亦是引起患者猝死的一項危險因素[9]。迄今為止，國內外有關抑郁與ACS 的相互作用機制仍未明確，既往觀點認為焦慮、不安、抑郁等不良情緒的出現，會促進體內交感神經興奮，激活巨噬細胞及血小板，使得大量血管收縮物質、促凝物質及IL-6 等炎性介質釋放，造成冠狀動脈痙攣、斑塊破裂，最終導致ACS 的發(fā)生。而ACS 的發(fā)生對5-羥色胺的合成及下丘腦-垂體-腎上腺軸造成影響，打破神經-內分泌平衡，從而促進抑郁情緒的出現[10-11]。

既往研究表明[12]，ACS 伴有抑郁患者往往存在行為限制，心絞痛發(fā)生率較高，此類患者治療依從性及護理滿意度較低，生活質量偏低，且與抑郁情緒的嚴重程度密切相關。藥物治療是目前治療ACS 伴有重癥抑郁癥患者的主要方法，目前，臨床治療抑郁患者的首選藥物為5-羥色胺再攝取抑制類藥物，其代表性藥物為舍曲林，具有選擇性阻滯中樞神經突觸前膜對5-羥色胺的回收[13-14]，可有效提升神經興奮的傳導效力，對抑郁患者的治療具有重要作用。本研究發(fā)現，與治療前相比，兩組患者治療后SAQ各維度評分和總分均升高；與對照組相比，觀察組心絞痛發(fā)作情況、治療后滿意度及SAQ 總分均升高。在常規(guī)治療的基礎上，應用舍曲林進行抗抑郁治療可有效減輕ACS 伴抑郁患者炎癥反應，促進軀體癥狀的緩解，預防異常生理反應對心血管的損害，亦能減少心絞痛發(fā)作次數，提高患者治療滿意度。此外，本研究發(fā)現，與治療前相比，兩組患者治療后血清TNF-α 和IL-6 水平均下降；與對照組相比，觀察組治療后血清TNF-α 和IL-6 水平均下降。結果表明，ACS 伴抑郁患者應用舍曲林抗抑郁治療后，在改善軀體癥狀的同時，亦能夠有效減輕機體炎癥反應，增強臨床療效。既往研究報道[15]，ACS 伴抑郁患者積極采取抗抑郁治療可有效減少心血管事件的發(fā)生，而如若患者未及時治療則有可能引起室性心動過速，造成心室顫動而引起猝死。傳統(tǒng)抗抑郁藥物可能存在心血管系統(tǒng)不良反應，如心律失常和直立性低血壓等[16]，而舍曲林是新型的5-羥色胺再攝取抑制類藥物之一，安全、有效，且療效確切，其對ACS 伴抑郁患者心血管的影響較小，較少引起嚴重不良事件。而本研究兩組患者主要心血管不良事件差異無統(tǒng)計學意義，可能與入選病例數較少有關，今后需擴大樣本量進一步分析。

綜上所述，對于ACS 患者常規(guī)進行焦慮抑郁評分有助于篩查合并焦慮抑郁的患者，對這部分患者在常規(guī)治療的基礎上，應用舍曲林進行抗抑郁治療可有效減輕ACS 伴抑郁患者的炎癥反應，改善軀體癥狀，提高治療滿意度，具有確切的臨床療效和良好的安全性，可在臨床推廣應用。