譚紅偉

門(mén)診中，總有患者覺(jué)得房顫就是一陣心慌心亂，過(guò)去了就沒(méi)事了。實(shí)際上，房顫是最常見(jiàn)的快速型心律失常，被稱為是21世紀(jì)的心血管流行病。一旦被冠以“流行”兩個(gè)字，就意味著絕非少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)房顫患者超1000萬(wàn)，發(fā)病率接近1%，并且新發(fā)患者仍在不斷增多；但我國(guó)房顫患者的知曉率僅為40%，抗凝比例約為30%，遠(yuǎn)低于全球平均水平。房顫最主要的風(fēng)險(xiǎn)是引發(fā)腦卒中，一旦發(fā)作可導(dǎo)致殘疾或者死亡。房顫的病因目前尚不清楚，和冠心病等心血管疾病一樣，有多種危險(xiǎn)因素。其中高血壓是最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，也是可以控制的。所以，高血壓患者一定要注意控制好血壓，做到“3必須”，以減少罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓是引起房顫最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

我在門(mén)診碰到很多患者因?yàn)楦哐獕?、腦梗、心衰等前來(lái)就診，而最后被診斷患有房顫。他們覺(jué)得不可思議，自己平時(shí)并沒(méi)有什么不適，或者只是偶爾心慌，怎么就患上房顫了呢？

實(shí)際上，導(dǎo)致房顫的原因很多，高血壓、心衰、肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等都是危險(xiǎn)因素，其中高血壓是最常見(jiàn)的原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%～80%的房顫與高血壓有關(guān)。歐洲心律學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2017年發(fā)表的《高血壓與心律失常專(zhuān)家共識(shí)》明確指出，出現(xiàn)房顫時(shí)，應(yīng)該考慮到可能是高血壓性心臟病的一種表現(xiàn)；考慮到無(wú)癥狀性房顫比較常見(jiàn)，對(duì)高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行隨機(jī)性篩查以發(fā)現(xiàn)潛在的房顫。

高血壓患者為什么更容易發(fā)房顫呢？因?yàn)楦哐獕夯颊叩耐庵苎?、四肢血管、腎動(dòng)脈阻力較正常人增高，心臟只有更用力地收縮，才能克服這些阻力把血液射出，久而久之心肌的結(jié)構(gòu)和功能就會(huì)發(fā)生病理生理改變，形成高血壓性心臟病。高血壓性心臟病可表現(xiàn)為多種形式的室上性及室性心律失常，其中以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)，尤其在高血壓合并左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病或心衰的情況下更是如此。

早期降壓干預(yù)，降低腦血管病風(fēng)險(xiǎn)

搞明白了高血壓與房顫間的關(guān)系，自然就會(huì)想到高血壓患者避免發(fā)生房顫的干預(yù)措施是什么——必須降壓，必須趁早，必須優(yōu)化！早期進(jìn)行降壓干預(yù)，才有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，最大限度降低心腦血管病（包括房顫）的風(fēng)險(xiǎn)。

我們推薦所有高血壓患者，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，盡快就醫(yī)，明確自己是否有高血壓。一旦確診為高血壓，必須進(jìn)行干預(yù)。首先應(yīng)當(dāng)改變既往生活習(xí)慣，建議低鹽低脂飲食，按目前指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，將每日食鹽攝入量控制在6克以內(nèi)；同時(shí)建議配合適量體育鍛煉，推薦進(jìn)行低中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑和踏車(chē)等。經(jīng)生活習(xí)慣干預(yù)后血壓仍高的患者，必須積極進(jìn)行降壓治療。

之所以強(qiáng)調(diào)高血壓患者降壓治療必須趁早，是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間高血壓，會(huì)對(duì)心臟、腎臟、大腦等器官造成損傷。比如高血壓患者心肌肥厚的發(fā)生率明顯增加；即使早期高血壓患者也會(huì)有部分出現(xiàn)蛋白尿。因此，一旦確診高血壓，必須趁早治療。

目前，臨床中應(yīng)用的大部分抗高血壓藥物都有潛在的降低房顫風(fēng)險(xiǎn)的作用，但是鑒于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）在心房重構(gòu)治療中的效果，推薦高血壓合并房顫者將其作為首選。對(duì)于心衰患者，β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑也有預(yù)防房顫的作用。

抗凝治療必不可缺

臨床研究顯示，房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍。包括《高血壓與心律失常專(zhuān)家共識(shí)》在內(nèi)的多部指南均指出，預(yù)防房顫相關(guān)的腦卒中是房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容，抗凝是有效的預(yù)防手段。所以，高血壓合并房顫者除了積極進(jìn)行降壓治療，還要加抗凝治療。具體臨床建議有——

？高血壓伴房顫者，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該口服抗凝劑（如華法林、達(dá)比加群酯或者利伐沙班）以降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

？應(yīng)用抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)指標(biāo)很有必要，以使華法林、達(dá)比加群酯或者利伐沙班達(dá)到最佳危險(xiǎn)/獲益比；

？目前，對(duì)于大部分患者血壓控制的目標(biāo)值仍為<140/90mmHg。最佳血壓控制可以降低高血壓相關(guān)卒中的發(fā)生，也可以降低使用抗凝治療引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。