史慶新

齊齊哈爾市結(jié)核病防治院，黑龍江 齊齊哈爾 161002

重癥哮喘容易受到外界的影響，常規(guī)的藥物治療和方法不能改善病情惡化，作為易發(fā)作狀態(tài)，需要進行及時搶救，短時間控制病情的發(fā)展，近年來重癥哮喘通過機械通氣的搶救已取得部分成功，但仍有部分患者難以治愈，所以病死率的居高不下一直是棘手問題。重癥哮喘當出現(xiàn)咳痰無力時,多數(shù)患者出現(xiàn)痰栓阻塞段支氣管,如果痰栓不清除,將影響機械通氣的效果?，F(xiàn)將機械通氣的相關(guān)資料整合如下。

1 一般資料

1.1什么是機械通氣 在呼吸機的作用下，通過維持氣道內(nèi)暢通、改善氣道內(nèi)通氣情況以及防止機體內(nèi)氧氣的缺失和二氧化碳的過剩，所以在基礎(chǔ)疾病上有機體可能導致呼吸功能上的衰竭，為后期提供了有利的條件，機械通氣簡單來說就是通過機械來代替或者改變呼吸運動的一種方式。

1.2機械通氣的臨床治療 患者在臨床上出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，常常表現(xiàn)在呼吸上困難、呼吸急促、感覺呼吸已經(jīng)停止，意識上出現(xiàn)了一種模糊的狀態(tài)，患者在這種情況下想通過自主呼吸是有一定的困難，這個時候機械通氣治療就排上了大用場，在一定程度下能夠維持呼吸功能。但是也不是什么條件下都需要借助機械通氣的幫助，一般在患者肺功能較為困難，或者是二氧化碳分壓升高，(二氧化碳分壓高于70到80毫米汞柱)，且達到符合治療的一個標準才考慮機械通氣。

2 討 論

重癥哮喘在臨床上易發(fā)作，且是危險的狀態(tài)，需要進行及時搶救，在短時間內(nèi)遏制病情發(fā)展，穩(wěn)定患者各項生命指標，想要治療重癥患者，掌握機械通氣的臨床應用特點才是最基本的。

2.1機械通氣時機的把握 重癥哮喘病人在進行常規(guī)化的治療時，如果呼吸中血氧分壓出現(xiàn)急劇上升，應該馬上使用機械通氣進行治療?；颊咴谂R床上出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，常常表現(xiàn)在呼吸上困難、呼吸急促、感覺呼吸已經(jīng)停止，意識上出現(xiàn)了一種模糊的狀態(tài)，患者在這種情況下想通過自主呼吸是有一定的困難，所以在特定場合并制定好相關(guān)通氣策略，是治療成功的關(guān)鍵所在。

2.2機械通氣策略和參數(shù)設(shè)置

2.2.1機械通氣策略

主要表現(xiàn)在減少每分鐘的通氣量；減少呼吸的頻率、延長呼氣時間；以及患者的自主呼吸(與壓力、時間有關(guān))。下圖可以看出患者在呼吸的時候，時間越長，表示壓力越大

2.2.2機械參數(shù)設(shè)置

機械通氣常規(guī)參數(shù)設(shè)置有呼氣末正壓(PEEP)，所帶來的好處可以增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使萎陷的肺泡復張，對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響，同時可以改善V/Q的比例，增加肺的順應性，減少呼吸做功。

2.3機械通氣的脫機與撥管 重癥哮喘應用機械通氣的目的是挽救生命，如果說呼吸衰竭的病因已經(jīng)消除或得到緩解，患者的呼吸得到了有效的恢復，應該要盡早撥管脫機。

3 機械通氣的應用

3.1人工氣道管理

3.1.1氣道的濕化

氣道的濕化包括主動和被動，但無論是哪種的濕化，在進入氣道內(nèi)的氣體溫度不能超過37攝氏度，濕度達到100%來維持細胞的完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，可降低呼吸道感染的發(fā)生。

3.1.2加強吸痰，保持氣道通暢

根據(jù)氣管口徑的不同，選擇合適的吸痰管，吸痰管選擇外徑小于內(nèi)徑的1/2，在做吸痰過程前，應先吸入等同濃度氧氣吸入1-2分鐘，吸引時負壓不超過-50mmHg，吸痰過程中應無菌操作，最好帶無菌手套進行吸痰操作，將吸痰管伸入氣管導管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動作輕柔，每次吸痰不超過15秒鐘。

3.2產(chǎn)生呼吸對抗的原因

3.2.1機械通氣治療早期 對于呼吸急促、神智清楚的患者，在控制呼吸方式時，患者不適應，容易產(chǎn)生呼吸之間的對抗。此外，氣管插管過深的話，進入右側(cè)支氣管，也是機械通氣治療早期發(fā)生呼吸對抗的原因之一。

3.2.2治療過程中的病情變化 治療過程中患者CO2增多，氧氣的需求增多，或順應性降低，氣道阻力增大，致使呼吸功增大，都可能造成呼吸對抗。(1)機械送氣時患者咳嗽與機械通氣相沖突。(2)因感染發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等促使氧耗量增大，二氧化碳產(chǎn)量增多，原設(shè)定的通氣量、吸氧濃度等已不能滿足需要。(3)疼痛、煩躁、體位改變等引起腹肌緊張度改變，而使胸壁順應性發(fā)生變化。結(jié)果也促使吸氣壓力增高，超過限定值。(4)發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。(5)心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。

3.2.3患者以外的原因 呼吸機本身，人工氣道及通氣回路的變化，可能成為呼吸對抗的原因。同步功能的觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，或呼吸機本身從自發(fā)吸氣努力開始，到機械通氣啟動的應答時間過長。3.呼吸對抗時的對策

發(fā)生呼吸對抗時，搞清原因是關(guān)鍵，針對不同的原因，采取相應的措施。當不能確定呼吸對抗是否因為呼吸機本身原因，或氣體回路引起時，可停掉呼吸機，采用簡易呼吸器進行人工通氣，以搞清原因。機械通氣治療早期，對神智清醒的患者，應予適當解釋，爭取得到患者的配合。采用控制呼吸方式時，可在治療初期，用吸純氧并增大通氣量的方法，抑制患者的自主呼吸。對于機械通氣治療過程中因氧耗量增加或二氧化碳產(chǎn)量增多引起的呼吸對抗，適當增加通氣量或吸氧濃度，仔細調(diào)節(jié)潮氣量，吸氣流速，吸、呼氣時間比等，可望收到較好效果。因煩躁、疼痛、精神緊張等引起的呼吸對抗，可使用適量的鎮(zhèn)靜止痛劑，對于氣胸、肺不張等機械通氣合并癥所致呼吸對抗，應積極治療合并癥。在輔助呼吸過程中發(fā)生的呼吸對抗，如經(jīng)適當處理仍不奏效，患者呼吸頻率快、幅度大時，也可考慮用藥物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或輔助控制呼吸方式。

4 防范措施

近幾年重癥哮喘通過機械通氣取得了部分成效，但前期的預防同樣至關(guān)重要。比如在季節(jié)交替及寒冷季節(jié)容易發(fā)生呼吸道感染而誘發(fā)哮喘，所以要特別注意保暖，其次家中最好是不要飼養(yǎng)小動物，于戶外活動時應避免接觸花粉，謹慎食用海鮮食物(海魚、蝦、蟹)，并在日常生活中保持心情愉悅，如若心理壓力過大或劇烈的情緒變化都可以成為哮喘的發(fā)作誘因。

5 結(jié) 語

上述就是對臨床治療分析做出的相關(guān)探討以及對哮喘的做出了相應的防范措施。