楊志全 張永青 韓顏華 蘇山林 王述偉 張 雪

壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊 262700

跟骨骨折臨床中極常見，常因高處墜落或擠壓所致[1]。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，保守治療難以恢復跟距關(guān)節(jié)面平整及跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。由于跟骨軟組織覆蓋少，治療具有難度且效果欠理想[2]。以往大多選用外側(cè)“L”形切口，但由于跟骨周圍軟組織少、皮瓣血供差，容易出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死[3]，文獻中介紹了較多微創(chuàng)手術(shù)入路和固定方式[4]，如經(jīng)皮撬撥復位克氏針內(nèi)固定、“八字”切口解剖板固定等，但手術(shù)微創(chuàng)了，問題也暴露出來，例如：由于術(shù)中顯露有限，造成跟骨解剖結(jié)構(gòu)復位不良、固定不牢靠現(xiàn)象，后期出現(xiàn)足跟疼痛等并發(fā)癥。筆者嘗試采取微創(chuàng)的治療方式，利用經(jīng)跗骨竇小切口復位結(jié)合鋼板內(nèi)固定配合中藥外敷治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，獲得良好的效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年10月—2019年10月入院的32例閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例的臨床數(shù)據(jù)資料，Ⅱ、Ⅲ型分別對應(yīng)2部分、3部分骨折。其中左足19例，右足13例；男22例，女11例；年齡23～56歲，平均39歲；高處墜落傷23例，交通傷9例，SandersⅡ型18例，SandersⅢ型13例。術(shù)前檢查跟骨側(cè)軸位X線片、CT三維重建，術(shù)前用甘露醇或七葉皂甙鈉以脫水消腫，配合中藥冰硝散外敷，術(shù)區(qū)出現(xiàn)皮膚褶皺后再行手術(shù)，一般需要3～7天，平均5.1天。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 跟骨骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，滲血較多，跟骨外周皮瓣薄弱，血腫出現(xiàn)后，引起皮瓣張力高。我們采用冰袋冷敷，配合甘露醇、七葉皂甙鈉以利于消腫，再輔助中藥冰硝散(冰片、芒硝按一定比例配伍)進行外敷，其消腫效果好，一般 3～7 d即可進行手術(shù)。

1.2.2手術(shù)操作 樣本病例都選擇腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，于外踝尖下約1cm處與第4跖骨基底部連線，刀口長度約4cm，逐層切開皮膚，銳性切開，顯露腓骨長短肌，并將其向外下方牽開，注意避免損傷腓腸神經(jīng)以及跟腓韌帶，緊貼骨膜銳性分離完成操作通道，直至充分暴露關(guān)節(jié)面，同時為鋼板的放置預留空間。以內(nèi)側(cè)載距突為復位參考，恢復跟骨關(guān)節(jié)面的光滑、平整，鉆入直徑2.0mm克氏針臨時固定，注意跟骨的高度的恢復，以及跟骨內(nèi)翻畸形的糾正，使用直徑2.5mm克氏針臨時固定跟骨內(nèi)側(cè)柱，最后，術(shù)者雙手側(cè)向擠壓以恢復寬度，視骨折缺損情況決定是否植骨，注意跟骰關(guān)節(jié)的移位情況，給予復位后以2.0 mm 克氏針臨時固定。C臂機透視跟骨側(cè)位+軸位X線片以驗證跟骨復位情況，滿意后置入鋼板，規(guī)范置入螺釘，防止繼發(fā)跟骨內(nèi)翻畸形。常規(guī)沖洗創(chuàng)面后褥式縫合皮膚，置入負壓引流管。術(shù)后預防性使用抗生素24h，冰敷2次/日，配合甘露醇、七葉皂甙鈉、輔助冰硝散外敷，用以促進脫水、消腫，術(shù)后1周行踝泵鍛煉，2周左右拆除傷口縫線，每個月來院復查，了解恢復情況及功能鍛煉情況，直至跟骨骨折達到臨床愈合標準。

1.2.3觀察項目與方法

分別于術(shù)前和術(shù)后拍攝跟骨側(cè)位+軸位X線片以CT檢查，統(tǒng)計跟骨Bohler'角、Gissane's 角、跟骨高度和寬度，使用AOFAS評分系統(tǒng)評價臨床效果。

1.2.4統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1一般情況 入組的患者進行手術(shù)的操作時間為(42.3±10.1)分，平均時間為44.3分；32例患者全部完成回訪，時間為8～12個月，平均10個月。骨折達到骨性愈合標準的時間為4.1～6.2個月，平均為5.2個月。未出現(xiàn)一例切口感染、切口皮膚壞死、內(nèi)固定鋼板外露、腓骨肌腱摩擦等并發(fā)癥。

2.2影像學檢查 最后一次來院隨訪的跟骨長度、寬度、高度、Bohler's角、Gissane's角均明顯改善，二者的差異明顯，都有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3AOFAS評分系統(tǒng)結(jié)果比較 最后一次來院隨訪的AOFAS評分系統(tǒng)結(jié)果由術(shù)前的(63.4±1.2)升高到術(shù)后的(85.9±3.1)，二者進行比較有明顯差異，都有統(tǒng)計學意義(t=2.56，P=0.03)，SandersⅡ型優(yōu)19例，良5例；SandersⅢ型優(yōu)11例，良6例，可3例；總體優(yōu)良率為92.9%(表2)。

表1 術(shù)前及最后一次來院隨訪時跟骨長、寬、高度Bohler's角、Gissane's角的比較

表2 32例患者手術(shù)前后AOFAS評分比較分)

3 討 論

跟骨解剖形態(tài)恢復情況決定其臨床效果，所以依據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方案是骨科醫(yī)生的首要任務(wù)[5]。常規(guī)的外側(cè)“L”形入路很容易將跟骨外側(cè)完全顯露，解剖復位距下關(guān)節(jié)，恢復跟骨的正常結(jié)構(gòu)[6]。然而外側(cè)入路軟組織剝離廣泛，切口并發(fā)癥高，嚴重影響了手術(shù)效果。為了減少并發(fā)癥，改善跟骨骨折的治療效果，改良手術(shù)入路和手術(shù)方式是國內(nèi)外學者研究的重點[7]。

文獻回顧，跗骨竇切口治療跟骨骨折，相對于外側(cè)“L”形切口，其切口并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。解剖學研究證實：外側(cè)“L”形切口易造成跟骨外側(cè)動脈的損傷，引起皮瓣缺血、壞死[8-9]。跗骨竇切口術(shù)區(qū)腓動脈終末的穿支、降支在該區(qū)域形成血管網(wǎng)，容易形成側(cè)支循環(huán)，故該切口對局部皮膚血供情況影響更小，從而更有利于建立側(cè)支循環(huán)，直接證實了跗骨竇切口降低切口并發(fā)癥發(fā)生率的原因[10]

手術(shù)中需注意一些問題：1.在進行軟組織分離時，要嚴格骨膜下剝離，減少對軟組織的激惹，同時避免損傷腓腸神經(jīng)。2.術(shù)中注意對腓骨長短肌的保護3.復位時需要將關(guān)節(jié)面顯露清楚，然后進行精準復位。4.注意鋼板放置位置，螺釘長短、高低，減少對腓骨長短肌的激惹，避免術(shù)后肌腱炎的發(fā)生。

術(shù)中我們選用的鋼板與外側(cè)“L”型切口使用的鋼板相同，鋼板螺釘放置及布局類似，利用跗骨竇切口將鋼板放入，經(jīng)皮置入螺釘。目前大多數(shù)文獻報道，跗骨竇切口主要用于治療Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，盡管有學者報道使用跗骨竇入路用于治療跟骨骨折SandersⅣ型，但由于此型骨折粉碎嚴重，固定螺釘?shù)臄?shù)目不夠，可能難以達到堅強固定的效果，因此對于SandersⅣ型跟骨骨折我們?nèi)晕床捎悯乒歉]切口進行手術(shù)治療。

綜上所述，使用跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面顯露充分、術(shù)中操作簡便，住院周期短、治療費用低等優(yōu)點，但本研究僅為小樣本臨床隨機對照研究，今后需進一步擴大樣本數(shù)量，延長隨訪時間，進一步觀察遠期效果。