李 倩

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心兒科，重慶 400042)

當(dāng)前，全球正在掀起以職業(yè)勝任力為核心的第三次醫(yī)學(xué)教育改革浪潮[1]，培養(yǎng)出更多具有崗位勝任力的臨床醫(yī)學(xué)人才是目前醫(yī)學(xué)院校面臨的重要課題。勝任力這一概念是由美國哈佛大學(xué)MCCLELLAND教授在20世紀(jì)70年代初提出，定義為能夠區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征[2]。自勝任力的概念提出后，國內(nèi)外各領(lǐng)域的學(xué)者均對勝任力進(jìn)行了大量理論與實踐研究，取得了巨大進(jìn)展[3]。1990年，加拿大皇家內(nèi)科及外科醫(yī)師學(xué)院(RCPSC)研究建立了CanMEDS醫(yī)師能力框架，2015年CanMEDS將醫(yī)師勝任力歸納為醫(yī)療專家、溝通者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、健康促進(jìn)者、學(xué)者和專業(yè)人士7個核心角色。

近年來，隨著教學(xué)醫(yī)院對住院醫(yī)師和臨床專業(yè)學(xué)位研究生招錄規(guī)模逐步擴大，這兩類人群已成為醫(yī)院日常工作的重要參與者。繁重的醫(yī)療工作要求他們除了掌握臨床基礎(chǔ)知識外，還要求他們具備熟練的基本臨床操作技能，同時善于處理醫(yī)患矛盾、具有合作意識和團(tuán)隊精神、熟悉醫(yī)療管理和醫(yī)療體制、了解道德法律[4]等綜合技能，即合格醫(yī)生所具備的勝任力特征，但目前我國醫(yī)學(xué)教育仍以專業(yè)訓(xùn)練為核心，往往忽視了全面技能的培養(yǎng)[5]。崗前培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)，能夠在較短時間內(nèi)幫助受培訓(xùn)學(xué)員結(jié)合所學(xué)理論提升臨床實踐技能，順利完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，為其增強臨床工作能力、培養(yǎng)崗位勝任力打下堅實基礎(chǔ)[6]。

雖然住院醫(yī)師和臨床專業(yè)學(xué)位研究生存在知識基礎(chǔ)、臨床基本功等方面的差異，但在臨床工作中均需掌握全面、系統(tǒng)、規(guī)范的臨床操作技能，兩者在崗前培訓(xùn)內(nèi)容上也存在諸多相似之處。針對以上情況，北京大學(xué)第一醫(yī)院設(shè)計出一套完整的住院醫(yī)師和臨床專業(yè)學(xué)位研究生崗前培訓(xùn)課程，以方便他們能較快適應(yīng)日常臨床工作。為檢驗本次培訓(xùn)的效果，本院設(shè)計問卷，分別在培訓(xùn)前后對學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 選取參加2019年陸軍特色醫(yī)學(xué)中心(大坪醫(yī)院)住院醫(yī)師及臨床專業(yè)學(xué)位研究生崗前培訓(xùn)全體學(xué)員。

1.2研究方法 根據(jù)培訓(xùn)課程，本院自行設(shè)計調(diào)查問卷表格。調(diào)查內(nèi)容包括(1)基本情況：性別、年齡、臨床工作年限；(2)培訓(xùn)內(nèi)容重要性：根據(jù)聽課實際體驗對課程重要度進(jìn)行評分，分別為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要。課程包括：醫(yī)療工作相關(guān)需求、教學(xué)信息系統(tǒng)、科研能力培養(yǎng)與實踐、醫(yī)療保險政策、醫(yī)療文書要求、醫(yī)院感染管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)需求、住院醫(yī)師管理制度解讀、醫(yī)學(xué)人文溝通、病歷內(nèi)涵、無菌術(shù)、病史采集、體格檢查、心肺復(fù)蘇與除顫心電圖(ECG)使用、胸部穿刺(胸穿)等各種穿刺技術(shù)及分組技能培訓(xùn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 調(diào)查結(jié)果利用Epidata3.1軟件錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，對臨床工作時間、學(xué)歷與培訓(xùn)滿意度進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查問卷整體情況 共發(fā)放問卷160份，回收問卷156份，回收率為97.50%，剔除數(shù)據(jù)不全問卷19份，獲得有效問卷137份，有效率為85.62%。

2.2培訓(xùn)學(xué)員基本情況 在提交有效問卷的137名調(diào)查對象中，住院醫(yī)師41人(占比29.93%)，專業(yè)學(xué)位研究生96人(占比70.07%)。兩組學(xué)員在性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在學(xué)歷和臨床工作年限方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3培訓(xùn)前后各課程重要度比較 培訓(xùn)后，學(xué)員整體滿意度為81.02%(111/137)，對分組訓(xùn)練滿意度為80.29%(110/137)，認(rèn)為本次培訓(xùn)有幫助達(dá)到96.35%(132/137)。學(xué)員培訓(xùn)后認(rèn)為“非常重要”和“重要”的人數(shù)均明顯提高。其中，學(xué)員認(rèn)為“醫(yī)療工作相關(guān)要求”“教學(xué)信息系統(tǒng)”“科研能力培養(yǎng)與實踐”“醫(yī)療保險政策”“醫(yī)療文書要求”“住院醫(yī)師培訓(xùn)要求”“住院醫(yī)師管理制度解讀”“醫(yī)學(xué)人文溝通”“病歷內(nèi)涵”“病史采集”和“胸穿、腹穿、腰穿、骨穿”課程重要度在培訓(xùn)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；學(xué)員認(rèn)為“醫(yī)院感染管理”“無菌術(shù)”“體格檢查”“心肺復(fù)蘇與除顫、ECG使用”課程重要度在培訓(xùn)前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4住院醫(yī)師與臨床專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)后對各課程重要度選擇的異同 培訓(xùn)后，全體學(xué)員認(rèn)為非常重要的前5項課程分別為：病史采集(82.48%)、無菌術(shù)(80.29%)、體格檢查(79.56%)、心肺復(fù)蘇與除顫、ECG使用(79.56%)及胸穿、腹穿、腰穿、骨穿(79.56%)。住院醫(yī)師和臨床專業(yè)學(xué)位研究生認(rèn)為“科研能力培養(yǎng)與實踐”“住院醫(yī)師管理制度解讀”和“體格檢查”課程非常重要占比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；認(rèn)為其余課程非常重要占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院醫(yī)師認(rèn)為非常重要的前5項課程排序為：體格檢查(90.24%)、病史采集(87.80%)、醫(yī)療工作相關(guān)要求(85.71%)、醫(yī)療文書要求(85.71%)和心肺復(fù)蘇與除顫、ECG使用(85.71%)。臨床專業(yè)學(xué)位研究生認(rèn)為非常重要的前5項課程排序為：無菌術(shù)(81.25%)、病史采集(80.21%)、病歷內(nèi)涵(78.92%)、胸穿等穿刺技術(shù)(78.13%)和心肺復(fù)蘇與除顫、ECG使用(77.08%)。見表3。

表1 培訓(xùn)學(xué)員基本情況[n(%)]

表2 培訓(xùn)前后各課程重要度比較[n(%)]

表3 住院醫(yī)師與臨床專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)后認(rèn)為課程“非常重要”選擇情況[n(%)]

2.4培訓(xùn)滿意度與臨床工作年限、學(xué)歷的關(guān)系 培訓(xùn)滿意度與臨床工作年限呈正相關(guān)[相關(guān)系數(shù)(r)=0.237，P=0.017)]，即隨著臨床工作年限的時間越長，培訓(xùn)滿意度越高；但培訓(xùn)滿意度與學(xué)歷無相關(guān)性(r=0.106，P=0.290)。

3 討 論

3.1本次崗前培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果 發(fā)現(xiàn)本次崗前培訓(xùn)整體滿意度達(dá)到81.02%，認(rèn)為各課程在培訓(xùn)后非常重要的人數(shù)有顯著上升，培訓(xùn)取得了較為理想的效果。兩類學(xué)員更注重臨床實踐操作技能，對分組培訓(xùn)的效果較為滿意，滿意度達(dá)到80.29%。在各課程重要度評價上，住院醫(yī)師更重視臨床實踐能力、住院醫(yī)師管理制度、醫(yī)療保險政策等，對教學(xué)信息系統(tǒng)、科研能力培養(yǎng)課程關(guān)注不多，而臨床專業(yè)學(xué)位研究生除了重視臨床培訓(xùn)技能外，對科研能力培養(yǎng)課程較為重視。同時，培訓(xùn)滿意度與臨床工作年限呈正相關(guān)(P<0.05)，可能是由于在之前的臨床工作中，學(xué)員充分認(rèn)識到相應(yīng)課程的重要性，對本次培訓(xùn)課程內(nèi)容較為認(rèn)同。

3.2本次崗前培訓(xùn)的創(chuàng)新點 本次崗前培訓(xùn)以勝任力為導(dǎo)向，為了達(dá)到最好的培訓(xùn)效果，培訓(xùn)進(jìn)行了創(chuàng)新：首先，在課程設(shè)置上，培訓(xùn)針對住院醫(yī)師和臨床專業(yè)學(xué)位研究生設(shè)定，內(nèi)容由簡到難，循序漸進(jìn)，盡可能滿足兩類學(xué)員的工作需要，將住院醫(yī)師和研究生結(jié)合納入整體培訓(xùn)，節(jié)省時間、人力和物力。其次，培訓(xùn)時間較以往增加至2周，除了夯實基本知識、基本理論和基本技能的三基訓(xùn)練以外，盡可能增加臨床實踐技能課程。再次，本次培訓(xùn)增加了分組技能培訓(xùn)，保證每名學(xué)員都能有操作上手的機會，同時授課教師對其進(jìn)行點評。最后，在培訓(xùn)后進(jìn)行全員理論與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核，考核合格方可入科，不合格者需參加補考，補考不合格者由相關(guān)科室組織再次培訓(xùn)，直至考核合格后方可上崗，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3建議 本次培訓(xùn)中本科學(xué)歷學(xué)員占比較高，這部分學(xué)員臨床基礎(chǔ)知識薄弱、缺乏臨床實踐經(jīng)驗，另外有部分本科生為考研而重理論輕實踐，造成在短時間內(nèi)可能無法完全掌握培訓(xùn)知識；同時，本次培訓(xùn)含內(nèi)、外、婦、兒、輔助科室等多個專業(yè)及亞專業(yè)，覆蓋面廣、知識結(jié)構(gòu)復(fù)雜。針對以上情況，可在學(xué)員入科后繼續(xù)進(jìn)行必要的相關(guān)培訓(xùn)，使他們能夠在最短時間里融入新工作。

本研究存在不足之處：研究的部分結(jié)果是利用住院醫(yī)師及臨床專業(yè)學(xué)位研究生對培訓(xùn)課程重要度進(jìn)行主觀評價，同時課程質(zhì)量易受教師臨場授課能力的影響，另外，問卷依靠前瞻性設(shè)計，學(xué)員作答問卷也易發(fā)生信息偏倚，故結(jié)果并不能全部反映真實情況。如有條件可在培訓(xùn)前后，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行問卷考核，利用培訓(xùn)前后的成績差異評價培訓(xùn)效果。

臨床醫(yī)生是一個特殊職業(yè)，其綜合素質(zhì)決定著地區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。目前，醫(yī)學(xué)生面臨臨床診療操作機會減少及臨床動手能力普遍下降的問題[8-9]，醫(yī)院教育管理部門應(yīng)充分重視這一現(xiàn)象。崗前培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`跨越的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合多種教學(xué)方式[10]，可以增強其醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作能力[11-12]，也是培養(yǎng)他們成為合格醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)專門人才的關(guān)鍵。從實際出發(fā)，組織充足的師資力量，以勝任力導(dǎo)向為出發(fā)點，進(jìn)行科學(xué)的崗前培訓(xùn)，充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，使其掌握必備的臨床實踐技能，規(guī)范診療行為，為國家培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。