李夢玲，王富蘭，趙慶華，肖明朝，謝莉玲，胡燕

神經(jīng)源性膀胱是宮頸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)70%～85%，主要表現(xiàn)為儲尿和排尿功能障礙[1-2]。間歇導(dǎo)尿是國際尿控協(xié)會推薦的治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法和金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但此類患者膀胱康復(fù)過程動態(tài)而漫長，多數(shù)患者出院后面臨自我護理缺陷、并發(fā)癥增多、負(fù)性情緒加重、治療信心喪失及社會經(jīng)濟資源不足等諸多問題，導(dǎo)致出院后不能長期、正確堅持間歇導(dǎo)尿，繼而引起尿道損傷、感染等系列并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎衰竭而危及生命[4]。針對出院間歇導(dǎo)尿患者的延續(xù)護理，國內(nèi)主要依據(jù)護理常規(guī)或臨床經(jīng)驗進行延續(xù)護理干預(yù)，間歇導(dǎo)尿延續(xù)護理實踐尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范和循證依據(jù)[4-5]。鑒于此，2018年1月至2019年4月，本研究在循證護理理念指導(dǎo)下，以間歇導(dǎo)尿臨床實踐指南為基礎(chǔ)，以Delphi法為補充，結(jié)合奧馬哈問題分類系統(tǒng)[6]，構(gòu)建宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案，以期為規(guī)范間歇導(dǎo)尿延續(xù)護理實踐和護理標(biāo)準(zhǔn)制定提供參考。

1 資料與方法

1.1函詢專家基本資料 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事醫(yī)療或護理工作10年以上；②本科以上學(xué)歷；③中級以上職稱；④有較高積極性，愿意配合本研究。經(jīng)嚴(yán)格篩選，納入四川省和重慶市8所三級甲等醫(yī)院醫(yī)療及護理專家共20名，其中男2名，女18名；年齡31～54(42.15±6.97)歲。工作年限10～35(19.75±8.21)年；中級職稱9名，副高級6名，正高級5名；博士2名，碩士9名，本科9名；從事臨床醫(yī)療5名，臨床護理13名，臨床康復(fù)2名。

1.2課題組成員 課題組成員共6名，包括從事婦科護理管理的主任護師1名，從事婦科臨床護理的主管護師1名和護理學(xué)碩士研究生4名，主要負(fù)責(zé)文獻檢索、指南質(zhì)量評價及證據(jù)整合、函詢問卷編制及發(fā)放、數(shù)據(jù)整理及分析等。

1.3基于指南篩選延續(xù)護理開展項目 系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南及相關(guān)組織機構(gòu)網(wǎng)站的間歇導(dǎo)尿相關(guān)指南，并采用AGREEⅡ?qū)ζ溥M行質(zhì)量評價，最終納入3部[3，7-8]B級、3部[9-11]A級指南。整合6部指南推薦意見，并選取婦科、康復(fù)科、泌尿外科及超聲科領(lǐng)域工作10年以上、學(xué)歷本科以上、職稱中級以上的醫(yī)療及護理專家召開專家會議，針對指南推薦意見的語義措辭、可行性、適宜性、臨床意義及開展現(xiàn)狀進行逐條討論和修改，篩選并制定適合臨床開展延續(xù)護理的項目。共12名專家參會，專家權(quán)威系數(shù)0.92，最終形成間歇導(dǎo)尿評估、間歇導(dǎo)尿?qū)嵺`、間歇導(dǎo)尿教育和間歇導(dǎo)尿管理4個方面，共26條推薦意見。

1.4形成函詢問卷 基于前期研究成果，結(jié)合奧馬哈問題分類系統(tǒng)[6]，經(jīng)課題組反復(fù)討論與修改，初步擬定宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案，包括間歇導(dǎo)尿護理問題評估表和延續(xù)護理實施方案2個部分，共8項一級指標(biāo)、56項二級指標(biāo)和75項三級指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上編制函詢問卷，包括6個部分。①致專家信和填表說明。②間歇導(dǎo)尿護理問題評估表：各條目重要性與可行性，采用Likert 5級評分法，“不重要”至“很重要”和“不可行”至“很可行”分別代表1～5分，并設(shè)有增加欄和意見欄，供專家增刪指標(biāo)和提出建議。③間歇導(dǎo)尿延續(xù)護理實施方案：形式同上。④專家基本信息：性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域及工作年限等。⑤專家熟悉程度與判斷依據(jù)。⑥附錄：提供證據(jù)總結(jié)等附件。

1.5實施專家函詢 根據(jù)專家情況，采用發(fā)放紙質(zhì)問卷和發(fā)送電子郵件的方式進行函詢?；厥盏?輪函詢問卷，整理分析專家意見，確定第2輪函詢問卷。本研究共進行2輪函詢，前后間隔20 d，專家意見趨于一致。課題組對重要性與可行性評分均數(shù)≥4.00，且變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)予以保留，并結(jié)合專家意見對指標(biāo)進行增刪和修改。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel2010和SPSS23.0軟件錄入數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析，以頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述；用問卷有效回收率表示專家積極性；以專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)均值表示專家權(quán)威程度(Cr)；每輪函詢后，計算變異系數(shù)(CV)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 2輪函詢均發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，有效回收率為100%。共8名專家提出文字性意見，說明專家對本研究的積極性較高。

2.2專家權(quán)威程度 第1輪函詢Cr為0.920(Ca=Cs=0.920)；第2輪函詢Cr為0.926(Ca=0.923，Cs=0.930)，專家權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果可靠。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪函詢CV為0～0.24，專家意見重要性和可行性Kendall′sW分別為0.140和0.128；第2輪函詢CV為0～0.16，專家意見重要性和可行性Kendall′sW分別為0.334和0.306，均P<0.01，專家意見協(xié)調(diào)性較好。

2.4專家函詢結(jié)果 2輪函詢后最終形成宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案，包括間歇導(dǎo)尿護理問題評估表(見表1，其重要性及可行性評分為4.55～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.13)和延續(xù)護理實施方案(見表2)2個部分，共8項一級指標(biāo)、45項二級指標(biāo)和83項三級指標(biāo)。

表1 間歇導(dǎo)尿護理問題評估表

表2 間歇導(dǎo)尿延續(xù)護理實施方案函詢結(jié)果

3 討論

3.1宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案可為延續(xù)護理實踐提供參考 本研究在循證護理理念指導(dǎo)下，以間歇導(dǎo)尿相關(guān)指南為基礎(chǔ)，以Delphi法構(gòu)建宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案。專家函詢前，系統(tǒng)檢索并評價間歇導(dǎo)尿相關(guān)指南，以整合高質(zhì)量指南證據(jù)。同時考慮納入指南多為國外指南，不同國家人群特征、醫(yī)療資源及文化背景等存在差異，本研究通過專家會議法客觀評價和分析指南推薦項目的適用性，以確保證據(jù)的科學(xué)性和臨床適用性，為構(gòu)建方案奠定循證基礎(chǔ)；在函詢專家遴選上，盡可能涵蓋方案應(yīng)用各層面的利益相關(guān)人群，涉及臨床管理、醫(yī)療、護理及康復(fù)等多學(xué)科領(lǐng)域，代表性較好。2輪函詢專家積極性、權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)性均較高，函詢結(jié)果可靠。此外，方案由經(jīng)過系統(tǒng)循證課程學(xué)習(xí)的科研人員與臨床經(jīng)驗豐富的護理管理者、實踐者緊密配合，共同制定，利用各自優(yōu)勢，明確職責(zé)分工，相互協(xié)作，有助于將科研證據(jù)與臨床實踐有效結(jié)合，提高方案的科學(xué)性與臨床實用性。

3.2宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案的特點

3.2.1以延續(xù)護理模式為指導(dǎo)建立連續(xù)、系列護理干預(yù)整體框架 本研究以延續(xù)護理模式為指導(dǎo)，有效銜接住院護理和出院護理計劃，形成包含間歇導(dǎo)尿評估、間歇導(dǎo)尿教育、間歇導(dǎo)尿隨訪和實施監(jiān)管的連續(xù)、系列護理干預(yù)整體框架結(jié)構(gòu)。方案設(shè)計體現(xiàn)延續(xù)護理的“4C”特性：①全面性。方案強調(diào)從醫(yī)院到家庭對患者持續(xù)、動態(tài)和全面的評估，以完整了解其病情和護理需求，保障方案全方位適應(yīng)患者需求。通過向患者解釋評估結(jié)果，使患者充分了解病情進展及治療中的職責(zé)，減少疾病不確定感，更好地管理自身健康。②合作性。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)過程漫長及復(fù)雜，患者和家屬的主動參與至關(guān)重要[12-13]。方案重視對患者和家屬的同步教育與指導(dǎo)，以期建立“醫(yī)護人員—患者—家庭成員”為主的共同護理、相互協(xié)作模式，逐步將間歇導(dǎo)尿院外照護主動權(quán)從醫(yī)護人員轉(zhuǎn)移到患者及家屬手中，促使家屬發(fā)揮良好的配合、支持與監(jiān)督作用，提高患者依從性，改善疾病預(yù)后。③協(xié)調(diào)性。僅由護士或者單一科室實施的延續(xù)護理難以保證護理質(zhì)量和滿足間歇導(dǎo)尿患者復(fù)雜、多層次的院外需求[4]。方案強調(diào)跨學(xué)科團隊協(xié)作，婦科、康復(fù)科及泌尿外科的醫(yī)生、護士及治療師共同參與，既可促進學(xué)科間的交流與溝通，也可充分發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，為患者提供多方面、多層次的指導(dǎo)與幫助[14]，保證延續(xù)護理質(zhì)量，提高患者滿意度。④延續(xù)性。通過持續(xù)的門診、電話、微信隨訪、舉辦健康講座與病友會等方式與患者進行雙向交流與反饋，實現(xiàn)護患之間信息、管理及關(guān)系的延續(xù)。

3.2.2參考奧馬哈問題分類系統(tǒng)建立間歇導(dǎo)尿護理問題評估表 評估是護理程序中首要、關(guān)鍵的一步，并貫穿整個護理程序的始終。我國目前臨床間歇導(dǎo)尿評估多局限于對患者當(dāng)下病情和需求的把控，缺少對患者心理社會、健康行為、潛在問題及家庭等的關(guān)注，且評估常以護士經(jīng)驗判斷為主，缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的間歇導(dǎo)尿評估框架、標(biāo)準(zhǔn)或工具[5]，導(dǎo)致評估結(jié)果缺乏整體性、全面性和準(zhǔn)確性，不利于整體護理的實施和護理質(zhì)量的提高。奧馬哈問題分類系統(tǒng)是科學(xué)有效的健康信息評估、收集與分析工具，該系統(tǒng)強調(diào)以患者為中心的整體護理，不僅關(guān)注其生理問題，還關(guān)注環(huán)境、心理社會及健康行為等領(lǐng)域的健康問題，符合整體護理要求和優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，已被國內(nèi)外研究者廣泛應(yīng)用于臨床護理評估[15-16]。為此，本研究以該系統(tǒng)為基本框架，結(jié)合此類患者疾病特點和專家意見對其進行適當(dāng)?shù)脑鰟h和修改，建立了間歇導(dǎo)尿護理問題評估表，以期依托該工具將繁雜的臨床間歇導(dǎo)尿評估工作簡單化、系統(tǒng)化及標(biāo)準(zhǔn)化，幫助隨訪團隊客觀、清晰及全面地評估和收集患者健康問題。根據(jù)其現(xiàn)存或潛在的問題制訂詳細(xì)的健康教育與隨訪計劃，在不同康復(fù)階段為其提供適時和針對性的幫助，促進臨床間歇導(dǎo)尿評估科學(xué)有效開展和整體護理的實施，提高延續(xù)護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的宮頸癌根治術(shù)后間歇導(dǎo)尿患者延續(xù)護理方案，以延續(xù)護理模式為指導(dǎo)建立方案的整體框架結(jié)構(gòu)，以指南實證推薦為依據(jù)建立方案的具體內(nèi)容，并以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為框架建立間歇導(dǎo)尿護理問題評估表解決臨床亟待的評估問題，形成的方案具有較好的臨床實用性，可為間歇導(dǎo)尿延續(xù)護理實踐和護理標(biāo)準(zhǔn)制定提供參考。由于此類患者膀胱康復(fù)過程漫長，干預(yù)周期較長，本研究還未將方案應(yīng)用于臨床，干預(yù)效果數(shù)據(jù)暫未得出，后續(xù)將實證研究以進一步驗證此方案的應(yīng)用效果并不斷完善方案。