陳海燕，張麗萍，王智忠，查天健，劉利華，劉小龍

放射治療是腫瘤患者有效的治療手段之一，但95%的放射治療患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷，輕則出現(xiàn)紅斑、疼痛，重則引起放射處皮膚潰爛[1]。放射性皮炎可加重患者心理負(fù)擔(dān)和生理痛苦，同時(shí)會(huì)影響放射治療進(jìn)程而延誤患者治療[2-3]。臨床常規(guī)采用比亞芬軟膏處理放射性皮炎[4]，但比亞芬乳膏在重癥放射性皮炎治療中有效率和治愈率較低[2]。隨著濕性愈合理念的不斷深入和推廣應(yīng)用，濕性愈合敷料在放射性皮炎治療中的研究越來(lái)越多，其中使用最多的敷料是軟聚硅酮泡沫敷料[5]。磺胺嘧啶銀乳膏能夠控制、預(yù)防傷口感染，同時(shí)能促進(jìn)傷口愈合，有利于上皮組織生長(zhǎng)，應(yīng)用于各類傷口[6]，且價(jià)格低廉。聯(lián)合用藥可合理利用不同藥物的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避各自的不足[7]，以達(dá)到創(chuàng)面的快速愈合、減輕患者痛苦。本研究對(duì)急性重度放射性皮炎患者聯(lián)合使用泡沫敷料與磺胺嘧啶銀乳膏處理皮膚損傷，臨床應(yīng)用效果良好，方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月就診于我院燒傷創(chuàng)面修復(fù)外科門(mén)診換藥室的急性重度放射性皮炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，首程接受放射治療；②符合放射治療腫瘤學(xué)組(RTOG)急性放射性皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；③知情同意接受本治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中接受其他與本試驗(yàn)相關(guān)的治療。將入選的120例患者根據(jù)就診時(shí)間順序分為四組各30例，四組基線資料比較，見(jiàn)表1。

表1 四 組 基 線 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1處理方法 四組均首先采用0.9%氯化鈉溶液清洗傷口，清理殘留的壞死組織、分泌物等，但機(jī)械清理以患者耐受為宜不可過(guò)度清理，若有大水皰則在無(wú)菌原則下用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，然后局部外用藥物。A組先將磺胺嘧啶銀乳膏均勻涂抹于患處，厚度為1～2 mm，再將N型泰拉舒泡沫敷料(韓國(guó)Wonbiogen公司產(chǎn)品)外貼于患處，范圍超過(guò)正常皮膚1～2 cm，視滲液情況2～5 d更換1次；B組單純使用N型泰拉舒泡沫敷料外貼于創(chuàng)面，范圍超過(guò)正常皮膚1～2 cm，視滲液情況2～5 d更換1次；C組將磺胺嘧啶銀均勻涂抹于創(chuàng)面1～2 mm厚，范圍與創(chuàng)面大小相同，覆蓋無(wú)菌油紗，每日更換1次；D組患處涂1～2 mm厚比亞芬軟膏(法國(guó)梅迪克斯制藥廠生產(chǎn))，涂藥范圍超過(guò)創(chuàng)面1～2 cm，每日3次。藥物干預(yù)后除D組外其余三組均分別用繃帶包扎固定。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) ①治療效果。換藥7 d后評(píng)價(jià)傷口愈合效果。創(chuàng)面愈合，無(wú)滲出，疼痛、燒灼、癢感消失，為愈合；創(chuàng)面愈合>60%，現(xiàn)存創(chuàng)面邊緣有新鮮肉芽組織和上皮組織生長(zhǎng)，滲出減少60%以上，為有效；創(chuàng)面未愈合或加深，分泌物增多，疼痛增加，為無(wú)效。②疼痛。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)評(píng)價(jià)換藥揭除敷料時(shí)疼痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，數(shù)值越大疼痛越強(qiáng)。統(tǒng)計(jì)首次換藥時(shí)的疼痛評(píng)分。③統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面完全愈合時(shí)間及換藥次數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1四組治療效果比較 見(jiàn)表2。

表2 四組治療效果比較 例(%)

2.2四組換藥時(shí)疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 四組換藥疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較

3 討論

放射治療不僅能夠殺死癌細(xì)胞，同時(shí)也對(duì)正常組織細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重影響，放射線作用于血管，易使血管內(nèi)皮脫落、血小板及血細(xì)胞淤積、血栓形成、循環(huán)障礙，從而引起組織壞死[9]。重度放射性皮炎主要臨床表現(xiàn)為濕性脫皮、中度水腫、潰瘍、出血及創(chuàng)面有壞死組織[10]。促進(jìn)傷口愈合、減輕患者痛苦、增加患者舒適感是重度放射性皮炎的主要處理方式[5]，可使患者盡快完成放射治療。目前對(duì)于重度放射性皮炎的防治還沒(méi)有基于證據(jù)支持的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案和用藥。有效清除壞死組織是新生組織生長(zhǎng)的前提條件，接受放療的患者其痛覺(jué)相對(duì)敏感，機(jī)械清創(chuàng)往往會(huì)增加患者痛苦，且不利于創(chuàng)面愈合。

比亞芬軟膏具有深度水合作用，能夠清潔引流滲出物，同時(shí)可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞進(jìn)入損傷部位，還可以刺激成纖維細(xì)胞增生，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防皮膚損傷目的[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)比亞芬用藥后隨著藥物內(nèi)水分的吸收和蒸發(fā)容易在創(chuàng)面形成干痂，會(huì)增加再次清痂的難度和患者痛苦，也會(huì)引起機(jī)械性損傷?；前粪奏ゃy是由磺胺嘧啶和硝酸銀化合而成，具有銀的收斂作用和磺胺嘧啶的抗感染作用，對(duì)控制、預(yù)防感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合、植皮、新生均有作用，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11-12]。同時(shí)磺胺嘧啶銀還具有溶解壞死組織作用[7]。但隨著藥物中水分的蒸發(fā)，磺胺嘧啶銀活性喪失較快，需要頻繁定期更換敷料才能保持藥物療效[13-14]，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面再次機(jī)械性損傷，給患者帶來(lái)傷害。N型泰拉舒泡沫敷料是一種無(wú)邊薄型泡沫敷料，能夠提供濕潤(rùn)環(huán)境，維持傷口低氧環(huán)境，提高再上皮化速度，促進(jìn)上皮細(xì)胞在傷口床上的遷移，防止傷口結(jié)痂避免再次機(jī)械性損傷[15]。但泡沫敷料在清除壞死組織方面不具有優(yōu)勢(shì)。本研究將泡沫敷料和磺胺嘧啶銀聯(lián)合應(yīng)用于急性重癥放射性皮炎，整個(gè)治療過(guò)程中患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，四組換藥揭除敷料時(shí)疼痛評(píng)分、治療效果、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，A組治療效果、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著優(yōu)于B、C、D三組，疼痛評(píng)分顯著低于C、D組(均P<0.05)。A組利用泡沫敷料及磺胺嘧啶銀兩者的藥效優(yōu)勢(shì)，即利用泡沫敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境這一特點(diǎn)[5]，既能夠防止磺胺嘧啶銀對(duì)創(chuàng)面的過(guò)度脫水作用，又能夠使磺胺嘧啶銀在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持濕潤(rùn)狀態(tài)，發(fā)揮其藥物療效和穩(wěn)定性。聯(lián)合用藥時(shí)由于泡沫敷料的強(qiáng)吸收性可以鎖住滲出物，能防止皮膚等組織浸漬，同時(shí)由于泡沫敷料的強(qiáng)順應(yīng)性可以增加創(chuàng)面與藥物的貼合度，使磺胺嘧啶銀更大范圍地與創(chuàng)面接觸，避免死腔的發(fā)生，有利于創(chuàng)面愈合；減少換藥次數(shù)，避免揭除敷料所致的機(jī)械性損傷，可保護(hù)新生肉芽組織和上皮組織，更有利于創(chuàng)面愈合。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用泡沫敷料和磺胺嘧啶銀治療重度放射性皮炎，充分利用兩者的優(yōu)勢(shì)可提高急性重度放射性皮炎的治療效果，縮短治療時(shí)間、減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，同時(shí)能減輕醫(yī)務(wù)人員工作量。但本研究所納入的樣本量有限，為更好地將研究結(jié)果進(jìn)行推廣，后期將進(jìn)行大樣本臨床應(yīng)用性研究。