郭曉貝，王穎，楊雪柯，魯志卉，王蕾

跌倒是住院老年患者重要的安全問(wèn)題，在護(hù)理不良事件中占比40%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，住院患者跌倒發(fā)生率為1.4～18.2/1 000住院日，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，約6%的跌倒會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重傷害，甚至死亡[2-3]。預(yù)防住院老年患者跌倒仍是全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療組織先后提出，鼓勵(lì)患者參與患者安全是規(guī)避不良事件、保障患者安全的根本保證[4-5]?；颊邞?yīng)作為監(jiān)督者和參與者，切實(shí)維護(hù)自身安全。雖然護(hù)士在患者安全管理中起重要作用，但仍無(wú)法代替患者自主參與的效果[6-7]。目前，預(yù)防跌倒的相關(guān)研究多以護(hù)士為主導(dǎo)，較少關(guān)注到患者的核心作用，預(yù)防跌倒效果不容樂(lè)觀,仍需探索合理可行的患者參與跌倒預(yù)防策略以有效防范跌倒的發(fā)生?；颊邊⑴c框架(Patient Engagement Framework)[8]由美國(guó)國(guó)家電子健康協(xié)會(huì)于2012年11月首次提出，包括“告知、參與、賦權(quán)、合作及電子化信息支持”五部分內(nèi)容，旨在通過(guò)電子化信息方式指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生組織制訂并實(shí)施患者參與的相關(guān)措施，以期創(chuàng)建更有效的護(hù)理安全模式，提高護(hù)理質(zhì)量。已有研究將其應(yīng)用于慢性病患者和癌癥幸存者參與疾病自我管理過(guò)程中，有效提高了患者滿意度和治療效果[8-9]。 本研究基于患者參與框架，對(duì)住院老年患者實(shí)施跌倒預(yù)防干預(yù)策略，并探討其應(yīng)用效果，為建立符合我國(guó)臨床實(shí)踐的住院老年患者參與跌倒預(yù)防安全管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～12月便利選取我院神經(jīng)內(nèi)科、老年科、腫瘤科及心內(nèi)科收治的住院老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分≥45分；③病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重的心、腦、肺疾病及精神疾患；④意識(shí)清楚，交流順暢；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重智力、視力或聽(tīng)力障礙；②絕對(duì)臥床。本研究共納入老年住院患者118例，根據(jù)住院時(shí)間分為兩組，2019年1～6月收治的59例患者作為對(duì)照組，2019年7～12月收治的59例患者作為觀察組。對(duì)照組1例干預(yù)后因相關(guān)量表內(nèi)容填寫(xiě)不完整剔除，觀察組1例因疾病原因退出，故實(shí)際有效研究對(duì)象116例，觀察組和對(duì)照組各58例，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)預(yù)防跌倒措施，即患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士使用Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，給予相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)，發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)，并分別從衣、食、臥、行、環(huán)境等方面向患者宣教預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)；住院期間責(zé)任護(hù)士每天均重復(fù)以上宣教內(nèi)容。觀察組基于患者參與框架的“告知、參與、賦權(quán)、合作及電子化信息支持”內(nèi)容制訂并實(shí)施住院老年患者參與跌倒預(yù)防干預(yù)策略，具體如下。

1.2.1成立研究團(tuán)隊(duì) 由1名護(hù)理部副主任、4名護(hù)士長(zhǎng)、16名責(zé)任護(hù)士和2名研究生組成跌倒預(yù)防研究團(tuán)隊(duì)，明確各成員職責(zé)。護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本研究的全面指導(dǎo)與協(xié)調(diào)管理；各科室護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室研究對(duì)象的納入、干預(yù)措施的督導(dǎo)和質(zhì)量控制；各科室選派有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士為團(tuán)隊(duì)成員，負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)措施和干預(yù)前后的數(shù)據(jù)收集；2名研究生負(fù)責(zé)查閱資料、數(shù)據(jù)分析以及質(zhì)量控制。

1.2.2干預(yù)策略

1.2.2.1告知 責(zé)任護(hù)士在患者入院后4 h內(nèi)通過(guò)平板電腦為其播放跌倒相關(guān)視頻，內(nèi)容涉及跌倒的定義、發(fā)生率，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)的不良后果等，使其意識(shí)到跌倒的嚴(yán)重性及預(yù)防跌倒的重要性；向其講解患者自主參與跌倒預(yù)防的意義、具體參與方法，促進(jìn)患者對(duì)本研究的理解與配合。

1.2.2.2參與 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況在平板電腦上自行在線填寫(xiě)“iEngaging跌倒自主評(píng)估量表”(此量表包含14個(gè)維度共59個(gè)條目，其中風(fēng)險(xiǎn)因素涵蓋21個(gè)條目，干預(yù)措施涵蓋38個(gè)條目)[10]，評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)及患者可完成的跌倒防范措施，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果。責(zé)任護(hù)士和患者根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，共同討論并制訂個(gè)性化跌倒防范計(jì)劃。

1.2.2.3賦權(quán) 護(hù)患共同分析跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，若存在患者漏選或多選風(fēng)險(xiǎn)因素和/或干預(yù)措施的情況，護(hù)士為患者講解相似風(fēng)險(xiǎn)因素的跌倒案例，使其正確認(rèn)識(shí)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，并了解正確行為。護(hù)患達(dá)成一致意見(jiàn)后，對(duì)評(píng)估結(jié)果予以適當(dāng)調(diào)整，并自動(dòng)生成個(gè)性化跌倒防范計(jì)劃單，打印后護(hù)患各留存1份。跌倒防范計(jì)劃單包括患者入院基本信息、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素以及對(duì)應(yīng)的跌倒防范措施。責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放本院自制的《預(yù)防跌倒指導(dǎo)手冊(cè)》，并播放住院期間預(yù)防跌倒視頻，使患者知曉跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)的預(yù)防跌倒行為，針對(duì)不清楚的部分內(nèi)容，護(hù)士協(xié)同患者再次觀看手冊(cè)和視頻，促進(jìn)患者的理解與記憶。此外，將常見(jiàn)的跌倒防范要點(diǎn)制成彩色卡片，供患者自行選擇，懸掛床旁予以提醒。住院期間，患者若發(fā)現(xiàn)任何可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，如呼叫鈴失靈、床欄或床輪故障、地面有液體或障礙物、地?zé)魮p壞等，可隨時(shí)告知護(hù)士聯(lián)系相關(guān)工作人員予以處理。

1.2.2.4合作 邀請(qǐng)有跌倒史的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，加深患者對(duì)跌倒場(chǎng)景的認(rèn)識(shí)，知曉各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)防跌倒的正確行為，從而增強(qiáng)其自我防范能力。每次干預(yù)結(jié)束與患者交流，采用情景演示和角色扮演等形式了解其對(duì)跌倒防范措施的掌握情況(如起床、行走、上廁所、使用輔助器具等場(chǎng)景的防范跌倒措施)，必要時(shí)護(hù)士實(shí)地演示正確行為，直至患者掌握相關(guān)要點(diǎn)。護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)干預(yù)過(guò)程中存在的疑惑以及遇到的困難，耐心傾聽(tīng)其心理感受，雙方共同探討解決辦法，必要時(shí)對(duì)干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)人情況、耐受程度靈活安排每天的干預(yù)時(shí)間和具體內(nèi)容，每次不超過(guò)30 min。患者可根據(jù)對(duì)相關(guān)措施的掌握情況在對(duì)應(yīng)欄處簽字并標(biāo)注日期，護(hù)士通過(guò)患者復(fù)述、日常行為觀察以及情景演示等形式評(píng)價(jià)患者的掌握情況。護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士隨時(shí)詢問(wèn)患者相關(guān)知識(shí)掌握程度,共同監(jiān)督其日常行為是否有效落實(shí),如穿著合適的衣褲和防滑拖鞋，服用降壓藥、安眠藥等易致跌倒的藥物后注意休息，起床遵循3個(gè)30 s，如廁以及活動(dòng)時(shí)緩慢改變體位等。將結(jié)果反饋給研究生，研究生定期至床邊了解患者計(jì)劃執(zhí)行情況，必要時(shí)予以適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.5電子化信息支持 將相關(guān)量表和問(wèn)卷導(dǎo)入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，患者通過(guò)平板電腦在線填寫(xiě)并自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果；護(hù)患根據(jù)評(píng)估結(jié)果在線適當(dāng)調(diào)整跌倒防范護(hù)理計(jì)劃單。此外，護(hù)士使用平板電腦為患者播放預(yù)防跌倒相關(guān)視頻；患者可通過(guò)平板電腦隨時(shí)查看個(gè)人健康記錄，幫助其全面了解自身疾病情況及相關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 所有患者入院當(dāng)天即為干預(yù)開(kāi)始，出院當(dāng)天即為干預(yù)結(jié)束。入院當(dāng)天患者在線填寫(xiě)一般資料調(diào)查表，干預(yù)前后患者在線填寫(xiě)住院老年患者參與跌倒預(yù)防知信行量表、修訂版跌倒效能量表。統(tǒng)計(jì)兩組住院期間跌倒發(fā)生情況。①預(yù)防跌倒知信行：使用住院老年患者參與跌倒預(yù)防知信行量表[11]測(cè)量，量表包括知識(shí)(11個(gè)條目)、態(tài)度(9個(gè)條目)、行為(13個(gè)條目)3個(gè)維度，各條目均為4級(jí)評(píng)分法，“非常清楚、清楚、一般、不清楚”依次計(jì)“4、3、2、1”分，3個(gè)維度得分之和為總分。得分越高說(shuō)明患者參與跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及行為水平越高。此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.952，內(nèi)容效度為0.945。②跌倒效能：使用修訂版跌倒效能量表[12]評(píng)價(jià)，主要評(píng)估患者在從事相關(guān)活動(dòng)時(shí)對(duì)于自身不跌倒的信心，包含9項(xiàng)室內(nèi)項(xiàng)目和5項(xiàng)室外項(xiàng)目，各項(xiàng)分值為0～10分，0分表示沒(méi)有信心，5分表示一般，10分表示非常有信心，總得分越低表示跌倒效能越低或信心不足，害怕跌倒的程度越高。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.950。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel2016及SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析，使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后參與預(yù)防跌倒知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后參與跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后跌倒效能得分及跌倒發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后跌倒效能得分及跌倒發(fā)生率比較

3 討論

3.1基于患者參與框架實(shí)施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略可提升患者跌倒預(yù)防知信行水平 知信行模式將人類(lèi)行為改變分為3個(gè)連續(xù)過(guò)程，即獲取知識(shí)，轉(zhuǎn)變態(tài)度及形成行為，其中知識(shí)是基礎(chǔ)，態(tài)度是動(dòng)力，促進(jìn)健康行為是最終目標(biāo)[13]。研究表明，預(yù)防患者發(fā)生跌倒的本質(zhì)是形成正確的跌倒防范行為，其前提便是獲取充分的知識(shí)并形成正確的態(tài)度[14]。根據(jù)本研究的目的，考慮將知信行作為干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組干預(yù)后的知信行得分稍增高，這與李淑珍等[15]的研究結(jié)果一致。表明常規(guī)預(yù)防跌倒干預(yù)對(duì)患者有一定作用但不明顯，可能是因?yàn)樵撨^(guò)程護(hù)士并未關(guān)注到患者需求，每次輸入較多信息量，但較短時(shí)間內(nèi)患者不能吸收，影響其對(duì)知識(shí)的準(zhǔn)確認(rèn)知，從而不利于形成正確的態(tài)度和行為，致使實(shí)施效果不佳。本研究顯示，干預(yù)后觀察組跌倒預(yù)防知信行得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。觀察組患者使用“iEngaging跌倒自主評(píng)估量表”自主評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其對(duì)自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的了解及重視程度，并發(fā)現(xiàn)護(hù)士未關(guān)注到的因素，保證跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。護(hù)患依據(jù)評(píng)估結(jié)果，共同制訂具體的個(gè)性化跌倒防范計(jì)劃，針對(duì)性內(nèi)容可提供給患者更精準(zhǔn)、有效的信息，避免因護(hù)士的主觀判斷而傳達(dá)繁雜無(wú)用的信息，使患者在有限時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)鞏固其最需要了解的知識(shí)，促進(jìn)其理解記憶。研究表明，影響患者參與度的因素不是醫(yī)護(hù)人員告知的信息量，而是患者真正消化吸收的信息量；當(dāng)雙方感知程度一致時(shí)，患者就醫(yī)體驗(yàn)更好，參與更積極[16]，這與本研究實(shí)踐內(nèi)容一致。此外，整個(gè)過(guò)程中的手冊(cè)及視頻的“自主觀看+再次講解”、情景演示、角色扮演、同伴支持等多樣化形式易于激發(fā)患者參與預(yù)防跌倒的積極性，促進(jìn)其對(duì)護(hù)士的信任與配合，形成正確的跌倒防范信念；同時(shí)，促進(jìn)患者高效吸收其需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)，并將其轉(zhuǎn)化為日常行為，使患者有效落實(shí)跌倒防范措施。

3.2基于患者參與框架實(shí)施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略可提高患者跌倒效能水平 跌倒效能是指?jìng)€(gè)體在日?；顒?dòng)中關(guān)于不發(fā)生跌倒的信心程度，是預(yù)示是否發(fā)生跌倒的重要指標(biāo)之一。本研究顯示，干預(yù)后觀察組跌倒效能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，與李慧敏[17]的研究結(jié)果一致。但李慧敏[17]僅通過(guò)雙模式健康教育(“健康信念模式+程序化健康教育模式”)提高患者跌倒效能，形式較為單一，具體可推廣性仍待探索。本研究患者自主評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，促使其根據(jù)疾病及身體狀況深入思考自身跌倒隱患，便于理解實(shí)際存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度以及個(gè)人防范能力范圍，幫助其克服對(duì)跌倒的恐懼心理，增強(qiáng)在活動(dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒的信心。同時(shí)，準(zhǔn)確的自評(píng)結(jié)果便于根據(jù)患者個(gè)人需求及實(shí)際情況制訂個(gè)性化跌倒防范計(jì)劃，賦予患者權(quán)利使其全面關(guān)注預(yù)防跌倒的各個(gè)環(huán)節(jié)及具體步驟，使其形成預(yù)防跌倒的積極信念，鼓勵(lì)其進(jìn)行自身能力范圍內(nèi)的日?；顒?dòng)，促進(jìn)肌力恢復(fù)，使其跌倒效能水平得到有效提升。

3.3基于患者參與框架實(shí)施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略可降低跌倒發(fā)生率 Lawton等[18]研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者積極參與安全管理對(duì)于有效防范跌倒具有重要意義。本研究顯示，觀察組住院期間無(wú)跌倒發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生2例，但受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，整個(gè)研究周期較短，納入的樣本量較少，且由于目前三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)于預(yù)防跌倒安全管理的重視程度較高等原因，兩組差異不明顯。本研究觀察組患者參與到預(yù)防跌倒的自主評(píng)估、針對(duì)性計(jì)劃、參與實(shí)施及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)過(guò)程中，營(yíng)造了“人人參與患者安全管理”的氛圍，實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)預(yù)防跌倒模式向患者參與預(yù)防跌倒新型模式的轉(zhuǎn)變。本研究依托信息化平臺(tái)，使干預(yù)流程得以優(yōu)化，可自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果及個(gè)性化跌倒防范計(jì)劃單，護(hù)理人員根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)施對(duì)應(yīng)措施，保證了預(yù)防跌倒干預(yù)過(guò)程的規(guī)范性、系統(tǒng)性和高效性；干預(yù)過(guò)程強(qiáng)調(diào)患者參與管理，以增強(qiáng)預(yù)防跌倒信心，緩解其對(duì)跌倒的恐懼心理。根據(jù)患者反饋實(shí)時(shí)調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容，有效指導(dǎo)其落實(shí)正確的跌倒防范行為，從而有效避免跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究基于患者參與框架實(shí)施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略，實(shí)現(xiàn)了患者參與到預(yù)防跌倒評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)的全過(guò)程，充分調(diào)動(dòng)其參與預(yù)防跌倒過(guò)程的主觀能動(dòng)性，提高其知信行水平及跌倒效能水平，降低跌倒發(fā)生率，為建立符合我國(guó)臨床實(shí)踐的住院老年患者參與跌倒預(yù)防安全管理策略提供參考。但本研究?jī)H在一家醫(yī)院予以開(kāi)展，且研究時(shí)間及樣本量較為局限，后續(xù)研究可通過(guò)循證等科學(xué)的方法完善研究?jī)?nèi)容，并開(kāi)展多中心大樣本研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)施效果。