戚芳，孫麗萍，朱新麗，毛麗萍，郭琳，顧春怡

分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)作為產(chǎn)科照護(hù)的基本服務(wù)之一，對(duì)促進(jìn)自然分娩、改善孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)具有重要意義[1]。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委頒布《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》[2]，要求增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿(mǎn)意度。因此，國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段迫切需要各助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范地開(kāi)展并推廣分娩鎮(zhèn)痛工作。分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)證據(jù)及推薦意見(jiàn)是制定循證衛(wèi)生保健政策的重要依據(jù)和基礎(chǔ)，文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛最佳證據(jù)的研究文獻(xiàn)已有報(bào)道[3-4]，但關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛循證實(shí)踐服務(wù)措施實(shí)施現(xiàn)狀尚未見(jiàn)報(bào)道。近年來(lái)，研究證據(jù)和臨床實(shí)踐之間的差距及其相關(guān)性問(wèn)題引發(fā)諸多專(zhuān)業(yè)人士的關(guān)注，分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)證據(jù)和實(shí)施的差距與助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員缺乏循證意識(shí)、缺少相應(yīng)循證決策支持網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。本研究根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)證據(jù)及推薦意見(jiàn)自行設(shè)計(jì)查檢問(wèn)卷，對(duì)我國(guó)泛長(zhǎng)三角地區(qū)9所助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)婦開(kāi)展基線(xiàn)調(diào)查，了解非藥物性和藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)措施的實(shí)施現(xiàn)況，為構(gòu)建適用于臨床情境的分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理最佳實(shí)踐方案并推動(dòng)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的有效開(kāi)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年11月至2020年2月，采用便利抽樣法，選取于泛長(zhǎng)三角地區(qū)9所助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)建卡產(chǎn)檢并在該機(jī)構(gòu)分娩的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲，單胎足月妊娠(妊娠≥37周)且已分娩的產(chǎn)婦；②新生兒體質(zhì)量2 500～4 000 g，胎位正常，頭先露，頭盆相稱(chēng)，均自然分娩；③具備正常的閱讀能力；④知情同意、自愿參加。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 通過(guò)文獻(xiàn)回顧，以國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)[5-10]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11-15]、證據(jù)總結(jié)[16-19]為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)查檢表，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)查檢表進(jìn)行修改、補(bǔ)充，形成“產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛查檢表”，主要用于調(diào)查產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)措施落實(shí)情況。包括非藥物性分娩鎮(zhèn)痛查檢表(39個(gè)條目)和藥物性分娩鎮(zhèn)痛查檢表(25個(gè)條目)， 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛查檢表包含產(chǎn)時(shí)陪伴(條目1～12)、呼吸及放松技術(shù)(條目13～18)、冷熱敷(條目19～24)、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法(TENS，條目25～27)、水中待產(chǎn)及分娩(條目28～34)、無(wú)菌水注射(條目35～36)、其他(條目37～39)。各條目以“是”(代表產(chǎn)婦分娩所在醫(yī)院制定、開(kāi)展了該項(xiàng)分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)措施，且對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施了該措施)、“否”(代表產(chǎn)婦分娩所在醫(yī)院制定、開(kāi)展該項(xiàng)分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)措施，但未對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施該措施)、“不適用”(代表產(chǎn)婦分娩所在醫(yī)院未開(kāi)展該項(xiàng)分娩鎮(zhèn)痛措施，或產(chǎn)婦對(duì)該項(xiàng)措施的實(shí)施情況不確定)作答。采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的分娩滿(mǎn)意度評(píng)分，0分代表不滿(mǎn)意，10分代表很滿(mǎn)意，由產(chǎn)婦根據(jù)對(duì)此次分娩經(jīng)歷的滿(mǎn)意度選擇相應(yīng)數(shù)字。

1.2.2調(diào)查方法 采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)問(wèn)卷調(diào)查法，向泛長(zhǎng)三角地區(qū)9所助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(均為泛長(zhǎng)三角婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院與婦幼保健院技術(shù)協(xié)作網(wǎng)單位，包括復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃浦院區(qū)、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊浦院區(qū)、同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院、上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南通市婦幼保健院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、紹興市上虞婦幼保健院、桐鄉(xiāng)市婦幼保健院、阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院)聯(lián)絡(luò)人發(fā)送問(wèn)卷星鏈接，于產(chǎn)后2 h內(nèi)，由聯(lián)絡(luò)人通過(guò)微信向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦發(fā)送問(wèn)卷星鏈接，各醫(yī)院產(chǎn)房負(fù)責(zé)人指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行填寫(xiě)并提交，空缺或重復(fù)填寫(xiě)無(wú)法有效提交。為防止偏倚，由調(diào)查者統(tǒng)一對(duì)各醫(yī)院聯(lián)絡(luò)人進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)培訓(xùn)。向9所醫(yī)院的產(chǎn)婦共發(fā)放885份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷863份，有效回收率97.5%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將問(wèn)卷星中的原始數(shù)據(jù)下載后導(dǎo)入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以頻數(shù)、百分比對(duì)各分類(lèi)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)對(duì)各計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦一般資料 參與調(diào)查的產(chǎn)婦863例，年齡18～45(28.04±4.16)歲。初產(chǎn)婦584例，經(jīng)產(chǎn)婦279例。863例產(chǎn)婦接受了不同形式的非藥物分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)措施，其中685例(79.4%)接受了產(chǎn)時(shí)陪伴分娩服務(wù)，532例(61.6%)接受產(chǎn)時(shí)藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)(均為椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛)。 臨產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分為(4.21±2.60)分；宮口開(kāi)2 cm時(shí)疼痛評(píng)分為(5.46±2.39)分；宮口開(kāi)全時(shí)疼痛評(píng)分為(4.87±2.50)分。產(chǎn)程時(shí)間：第一產(chǎn)程中位時(shí)間為380.0 min；第二產(chǎn)程中位時(shí)間為36.0 min；第三產(chǎn)程中位時(shí)間為5.0 min。第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量中位數(shù)為300.0 mL；新生兒出生體質(zhì)量為(3 341.00±460.88)g；產(chǎn)婦分娩滿(mǎn)意評(píng)分為(9.50±1.31)分。

2.2非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施情況 見(jiàn)表1。

2.3藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施情況 見(jiàn)表2。

表1 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施情況(n=863) 例(%)

3 討論

3.1產(chǎn)婦非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施現(xiàn)況分析 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛不依賴(lài)藥物使用，目前認(rèn)為其對(duì)產(chǎn)婦和胎兒是最安全的，在減輕軀體疼痛的同時(shí)，更能關(guān)注產(chǎn)婦的心理情感，易被產(chǎn)婦接受[20-21]，也是世界衛(wèi)生組織(WHO)所提倡的鎮(zhèn)痛技術(shù)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛各條目實(shí)施率為0～92.4%，總體實(shí)施情況有待提升，其中產(chǎn)時(shí)陪伴分娩、呼吸及放松技術(shù)的實(shí)施率較高，可能與泛長(zhǎng)三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，產(chǎn)時(shí)陪伴分娩服務(wù)在人力資源、空間安排和經(jīng)濟(jì)上具有優(yōu)勢(shì)有關(guān)，陪伴分娩會(huì)為產(chǎn)婦帶來(lái)良好的情感支持與照護(hù)支持[22]，呼吸及放松技術(shù)的實(shí)施可使產(chǎn)婦更好配合分娩。而水中待產(chǎn)、冷熱敷、TENS、無(wú)菌水注射、針灸等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的開(kāi)展力度尚不足，各醫(yī)院對(duì)上述服務(wù)的實(shí)施率偏低，可能與產(chǎn)房空間有限和材料設(shè)備不足、助產(chǎn)人力資源緊缺及產(chǎn)房工作量大等有關(guān)，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施率低可能還與產(chǎn)科照護(hù)人員的知識(shí)、態(tài)度及工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，說(shuō)明部分非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施過(guò)程尚無(wú)統(tǒng)一循證依據(jù)，其開(kāi)展的規(guī)范性有待提高。

3.2產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施現(xiàn)況分析 隨著分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)的普及，國(guó)內(nèi)藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的開(kāi)展比例較以往有所提高[3，23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施率達(dá)61.6%，接近國(guó)外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率為70%左右的水平[25]。近年來(lái)國(guó)家對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視度提高，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局出臺(tái)了相關(guān)政策促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在人力及資源、設(shè)備設(shè)施方面加大了投入，直接促進(jìn)了鎮(zhèn)痛實(shí)施率的提升。助產(chǎn)士在實(shí)施藥物性分娩鎮(zhèn)痛前評(píng)估產(chǎn)婦生命體征、開(kāi)通靜脈通路、協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱方面實(shí)施情況較好，鎮(zhèn)痛期間對(duì)產(chǎn)婦生命體征及鎮(zhèn)痛效果的監(jiān)護(hù)也基本到位，但關(guān)于藥物性鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦下床活動(dòng)方面實(shí)施情況有待提升。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦可以下地行走，可以選擇任何讓她們感覺(jué)舒適的體位，以促進(jìn)胎先露下降，緩解不適[26]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有66.3%的產(chǎn)婦被允許下床活動(dòng)，可能與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為藥物鎮(zhèn)痛會(huì)影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能，害怕產(chǎn)婦跌倒有關(guān)。為保證孕產(chǎn)婦擁有積極的分娩體驗(yàn)，應(yīng)確保其對(duì)分娩疼痛管理方式充分知情并自主決策。分娩是正常的生理過(guò)程，體力消耗大，產(chǎn)婦往往需要在產(chǎn)程中不斷進(jìn)食以補(bǔ)充能量。然而，為避免產(chǎn)程中緊急手術(shù)時(shí)發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)建議產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料[7，27]。本研究仍有18.8%及6.8%的產(chǎn)婦未被告知產(chǎn)程中可適量攝入固體食物和非清亮液體，說(shuō)明在接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的飲食管理方面仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范。

3.3建議

3.3.1進(jìn)一步從機(jī)構(gòu)層面推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛最佳證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用 隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，非藥物性和藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的利用程度日趨提高，國(guó)內(nèi)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)需要綜合考量多種因素，進(jìn)一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的臨床實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)引入臨床證據(jù)的有效性、臨床意義和可行性進(jìn)行充分評(píng)價(jià)，結(jié)合本地情境，制定相應(yīng)的流程、實(shí)踐手冊(cè)，使分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范、有效實(shí)施。同時(shí)，機(jī)構(gòu)也應(yīng)建立促使證據(jù)轉(zhuǎn)化的行政政策等支持性環(huán)境，盡可能配備相應(yīng)的設(shè)施用物，進(jìn)而推動(dòng)證據(jù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛有效實(shí)施。

3.3.2持續(xù)提高產(chǎn)科服務(wù)提供者的循證實(shí)踐意識(shí) 產(chǎn)科服務(wù)提供者對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的循證知識(shí)缺乏將導(dǎo)致證據(jù)應(yīng)用受阻，或證據(jù)應(yīng)用不規(guī)范。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科服務(wù)提供者的循證知識(shí)、態(tài)度及行為培訓(xùn)，促進(jìn)實(shí)踐者知識(shí)的提升和態(tài)度行為的轉(zhuǎn)變，并持續(xù)維持實(shí)踐者的行為，以提高其分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范實(shí)施的循證實(shí)踐準(zhǔn)備度和服務(wù)能力。對(duì)于藥物性和非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)人員應(yīng)在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛中及鎮(zhèn)痛后進(jìn)行科學(xué)決策、規(guī)范開(kāi)展并實(shí)施精準(zhǔn)管理，以提升孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)，提高助產(chǎn)質(zhì)量，保障母嬰安全。

4 小結(jié)

本研究對(duì)國(guó)內(nèi)泛長(zhǎng)三角地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施狀況不佳，藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)實(shí)施狀況相對(duì)較好，但仍有待進(jìn)一步規(guī)范開(kāi)展。本研究?jī)H針對(duì)泛長(zhǎng)三角地區(qū)9家助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，為提升代表性，建議后續(xù)進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)研，為全面推廣分娩鎮(zhèn)痛的規(guī)范實(shí)施、增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩舒適程度和積極分娩體驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

(承蒙各醫(yī)院對(duì)本研究調(diào)查的大力支持，特此致謝！)