董敏，殷學(xué)利，黃素群，李敏，羅成琴，畢科

壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍等慢性創(chuàng)面因難以治愈而嚴(yán)重困擾著患者[1]。為緩解大醫(yī)院的住院壓力，對(duì)于病情穩(wěn)定但需長期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥[2-3]。同時(shí)基層醫(yī)院和社區(qū)家庭存在著大量的慢性傷口患者，患者對(duì)基層醫(yī)院傷口管理需求越來越多[4]。然而，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源薄弱，醫(yī)療資源未有效整合，導(dǎo)致慢性傷口患者創(chuàng)面不能得到及時(shí)有效的診療。面對(duì)醫(yī)療資源的不均衡，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉是治本之策。以?？茀f(xié)作為紐帶，側(cè)重補(bǔ)位發(fā)展的?？坡?lián)盟模式成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革探索方向[5]。為滿足基層醫(yī)院對(duì)傷口管理的需求，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2018年初牽頭成立傷口造口失禁?？谱o(hù)理聯(lián)盟，并在充分了解聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)慢性傷口管理實(shí)踐現(xiàn)狀及需求的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式，2019年2月開始正式實(shí)施基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式，取得一定工作成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本傷口造口失禁專科護(hù)理聯(lián)盟由牽頭單位(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)和成員單位(共35家醫(yī)院，包括11家三級(jí)醫(yī)院、16家二級(jí)醫(yī)院及8家社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)組成，輻射重慶市城區(qū)及周邊奉節(jié)、大足、彭水、石柱、秀山等區(qū)縣。聯(lián)盟單位以契約式進(jìn)行松散型聯(lián)合，各自保留原人事、財(cái)務(wù)、物資等所有權(quán)和制度體制，以傷口、造口、失禁專業(yè)技術(shù)為紐帶連接各聯(lián)盟單位進(jìn)行技術(shù)協(xié)作、信息共享。

1.2實(shí)施方法

1.2.1基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式的構(gòu)建

1.2.1.1現(xiàn)狀及需求調(diào)研 ①聯(lián)盟成員單位慢性傷口管理現(xiàn)狀及需求調(diào)研：通過對(duì)4個(gè)聯(lián)盟成員單位實(shí)地考察，自制問卷對(duì)35家成員單位65名管理者進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)成員單位6名管理者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。調(diào)研結(jié)果顯示，開展傷口門診、擁有現(xiàn)代傷口醫(yī)用材料和傷口?？谱o(hù)士的醫(yī)院較少；面臨的主要問題有軟硬件、人力資源不足，無統(tǒng)一的信息聯(lián)動(dòng)平臺(tái)；聯(lián)盟成員單位主要需求包括專家現(xiàn)場指導(dǎo)、舉辦線下繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程會(huì)診等[6]。②慢性傷口患者對(duì)聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)研：通過自制問卷對(duì)800例慢性傷口患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)10例患者半結(jié)構(gòu)式訪談以了解其對(duì)基層醫(yī)院就診感受和具體衛(wèi)生服務(wù)需求。調(diào)研結(jié)果顯示，基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，患者對(duì)其缺乏信任感；患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求較高，主要需求包括傷口規(guī)范化護(hù)理、衛(wèi)生資源可及性、基礎(chǔ)生活護(hù)理和健康宣教及心理支持[7]。③護(hù)士工作現(xiàn)狀及知識(shí)水平調(diào)研：通過自制問卷對(duì)聯(lián)盟成員單位280名從事慢性傷口護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并訪談8名護(hù)士。調(diào)研結(jié)果顯示，從事慢性傷口護(hù)理的護(hù)士中取得傷口相關(guān)資質(zhì)的僅42.14%，且95.00%為兼職；其工作過程中主要因慢性傷口知識(shí)缺乏導(dǎo)致規(guī)范指導(dǎo)不足，且存在資源支持不足的問題；護(hù)士參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少。

1.2.1.2管理模式構(gòu)建 根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果，參考已有研究經(jīng)驗(yàn)[8-9]，結(jié)合相關(guān)政策指引[10-11]，擬定基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式，包括宏觀模型(牽頭單位與成員單位通過遠(yuǎn)程協(xié)作、線下指導(dǎo)及信息共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng))、基本內(nèi)容框架(見圖1)以及針對(duì)慢性傷口患者的服務(wù)運(yùn)作模式(見圖2)。

圖1 基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式基本內(nèi)容框架

1.2.2基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式的運(yùn)行

1.2.2.1運(yùn)行前準(zhǔn)備 聯(lián)盟成員單位與牽頭單位分別簽署《?？坡?lián)盟單位協(xié)作協(xié)議書》，一式兩份并各自存檔。召開聯(lián)盟大會(huì)，明確該模式下各自責(zé)任、義務(wù)以及具體協(xié)作內(nèi)容。各單位選拔1名聯(lián)絡(luò)員告知其職責(zé)并留下聯(lián)系方式，落實(shí)專家組、骨干組、執(zhí)行組成員并建立團(tuán)隊(duì)成員電子檔，明確各自職責(zé)。建立聯(lián)盟單位慢性傷口管理公共郵箱、微信群、QQ群等，用于發(fā)布公告、會(huì)議通知、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)等。

圖2 基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理服務(wù)運(yùn)作模式

1.2.2.2試運(yùn)行及正式運(yùn)行 2019年1月，聯(lián)盟牽頭單位與成員單位開始基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理模式試運(yùn)行，試運(yùn)行1個(gè)月后，總結(jié)管理模式的不足，主要問題有遠(yuǎn)程教學(xué)視頻等大文件微信群上傳受限，遠(yuǎn)程會(huì)診或疑難傷口討論時(shí)患者信息等隱私的保護(hù)。解決方法為制作微課小視頻，利用QQ加密上傳，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有人員不能隨意外泄內(nèi)部資料，保護(hù)患者隱私。2019年2月開始正式按照基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理服務(wù)運(yùn)作模式運(yùn)行，根據(jù)運(yùn)行中存在的問題不斷修正完善管理模式。

1.3評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)2019年2～11月聯(lián)盟工作開展情況，并對(duì)比管理模式運(yùn)行前(2019年1月)、運(yùn)行后(2019年12月)患者就醫(yī)成本及患者基層醫(yī)院就診滿意度。①聯(lián)盟工作開展情況：包括現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)次數(shù)、會(huì)診情況(現(xiàn)場、遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù))、雙向轉(zhuǎn)診情況(“上轉(zhuǎn)”例次及“下轉(zhuǎn)”例次)、繼續(xù)教育培訓(xùn)情況(在線教學(xué)次數(shù)；接收進(jìn)修人員數(shù)；舉辦專題講座或繼教會(huì)議次數(shù)；培養(yǎng)傷口?？谱o(hù)士人數(shù)等)、其他情況(指導(dǎo)傷口門診建設(shè)個(gè)數(shù)，申報(bào)課題、發(fā)表文章情況，義診次數(shù)、科普講座次數(shù)等)。②患者就醫(yī)成本。采用便利抽樣法，分別對(duì)在聯(lián)盟牽頭醫(yī)院就診后下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位(包括10家二級(jí)醫(yī)院和2家社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的38例慢性傷口患者(糖尿病性潰瘍11例，壓力性損傷13例，靜脈性潰瘍8例，動(dòng)脈性潰瘍2例，其他4例)進(jìn)行就醫(yī)成本調(diào)查。通過查詢計(jì)算機(jī)收費(fèi)記錄和問詢調(diào)查患者，統(tǒng)計(jì)其下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位前后的就醫(yī)成本數(shù)據(jù)，計(jì)算其平均經(jīng)濟(jì)成本(就醫(yī)時(shí)往返交通費(fèi)、換藥費(fèi)等)和平均時(shí)間成本(患者從家至醫(yī)院來回路程所花費(fèi)時(shí)間)。③患者基層醫(yī)院就診滿意度。采用便利抽樣法，于管理模式運(yùn)行前、后分別對(duì)?？坡?lián)盟內(nèi)3家基層醫(yī)院(包括2家區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診的60例慢性傷口患者(糖尿病性潰瘍22例，壓力性損傷23例，靜脈性潰瘍9例，動(dòng)脈性潰瘍3例，其他3例)采用自制問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括基層醫(yī)院就診環(huán)境、就診流程及?？品?wù)3個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常滿意、滿意、一般、不太滿意、非常不滿意依次賦5、4、3、2、1分 ，滿意包括非常滿意、滿意，統(tǒng)計(jì)滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1?？坡?lián)盟工作開展情況 2019年2～11月，聯(lián)盟牽頭單位共對(duì)35家成員單位進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)13次，開展遠(yuǎn)程會(huì)診102次，以護(hù)理查房等形式開展現(xiàn)場會(huì)診6次。在此期間，聯(lián)盟成員單位向牽頭單位“上轉(zhuǎn)”慢性傷口患者204例次，牽頭單位向聯(lián)盟成員醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”68例次。開展在線教學(xué)6次；接收進(jìn)修人員23人次；舉辦市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目2次、專題講座3次；主辦了第8屆市級(jí)傷口造口失禁?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，培養(yǎng)傷口?？谱o(hù)士57人；指導(dǎo)建設(shè)傷口門診2個(gè)；開展義診2次、科普講座1次；成功申報(bào)相關(guān)課題2項(xiàng)(1項(xiàng)省部級(jí)、1項(xiàng)院校級(jí))，在國內(nèi)外期刊共發(fā)表相關(guān)文章5篇。

2.2下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位前后患者就醫(yī)成本比較 見表1。

表1 下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位前后患者就醫(yī)成本比較

2.3管理模式運(yùn)行前后患者對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度比較 見表2。

表2 管理模式運(yùn)行前后患者對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)資源整合及優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 基于傷口造口失禁?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式建立后，牽頭單位以?？坡?lián)盟為契機(jī)，充分利用其慢性傷口專科資源優(yōu)勢(shì)，采取了一系列行之有效的措施。通過遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診和在線教學(xué)等遠(yuǎn)程協(xié)作以及線下指導(dǎo)，對(duì)聯(lián)盟各成員單位進(jìn)行了“輸血+造血”，在專業(yè)技術(shù)扶持、繼教培訓(xùn)、傷口?？迫瞬排囵B(yǎng)、科研等方面初步取得了一定成效。對(duì)聯(lián)盟成員單位，可提升其?？谱o(hù)理服務(wù)能力和水平；對(duì)牽頭單位，可打造?？谱o(hù)理品牌，提高其疑難傷口患者的接診能力，從而實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)急慢分治、上下分流的慢性傷口高效管理模式。同時(shí)，根據(jù)慢性傷口患者需求，利用義診、科普宣傳等方式對(duì)區(qū)域內(nèi)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，拓展了慢性傷口護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵。

3.2基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本 本研究結(jié)果顯示，下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位后患者換藥費(fèi)用與下轉(zhuǎn)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但就診過程中所產(chǎn)生的交通費(fèi)和時(shí)間成本顯著低于下轉(zhuǎn)前(均P<0.01)，表明基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本。換藥費(fèi)用無差異可能因?yàn)槲以菏褂玫氖切滦蜐裥苑罅希瑔未螕Q藥成本相對(duì)較高，但換藥間隔時(shí)間較長、次數(shù)少，而“下轉(zhuǎn)”單位使用的是傳統(tǒng)敷料，單次換藥成本相對(duì)較低，但換藥間隔時(shí)間短、次數(shù)多，導(dǎo)致總體換藥花費(fèi)差異不大[12]。慢性傷口患者愈合影響因素多，愈合時(shí)間長，需反復(fù)到醫(yī)院換藥，而基層醫(yī)療水平無法滿足慢性傷口患者日益增長的醫(yī)療護(hù)理需求，擁有優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的三甲醫(yī)院在距離上不可及，阻礙了慢性傷口一體化管理進(jìn)程。該管理模式打通了百姓就醫(yī)的“最后一公里”，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層醫(yī)院，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該管理模式實(shí)施后，方便患者就近就醫(yī)，避免患者及家屬來回奔波，有效降低患者就診過程中交通費(fèi)用和時(shí)間成本支出，提高了患者的就醫(yī)獲得感[13]。

3.3基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理模式有利于提高患者對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度 研究結(jié)果顯示，管理模式運(yùn)行后慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院就診流程、?？品?wù)滿意度及總體滿意度顯著高于運(yùn)行前(P<0.05，P<0.01)，表明基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式有利于提高患者基層醫(yī)院就診滿意度。在基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式下，聯(lián)盟單位間資源互補(bǔ)、優(yōu)勢(shì)整合，通過構(gòu)建整體化、個(gè)性化、連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)慢性傷口進(jìn)行全方位持續(xù)管理，推動(dòng)了傷口護(hù)理模式的發(fā)展。在該模式下聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院傷口護(hù)理人員有關(guān)慢性傷口知識(shí)得到提升，評(píng)估與實(shí)踐操作更加熟練，使慢性傷口患者診療更加及時(shí)、規(guī)范和有效，有效降低患者的就醫(yī)成本[14]，從而提高了慢性傷口患者基層醫(yī)院就診的滿意度。

4 小結(jié)

基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式是以利益相關(guān)者需求為導(dǎo)向和適應(yīng)目前醫(yī)療現(xiàn)狀應(yīng)運(yùn)而生，也是在分級(jí)診療背景下符合醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配客觀要求的一種管理模式。該管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本，提高患者基層醫(yī)院就診滿意度。但是，該管理模式運(yùn)行時(shí)間尚短，各項(xiàng)工作還處于摸索之中，仍有許多方面需要改進(jìn)。此外，該管理模式是否能滿足慢性傷口患者診療需求及其長期效果有待后期進(jìn)一步驗(yàn)證。