楊朝旭,田 志,邢 棟,魏景超,李旭明,李文毅

(河北省人民醫(yī)院骨科，石家莊 050051)

隨著社會老齡化日益加劇，發(fā)生股骨轉子間骨折的老年患者數(shù)量呈逐年上升趨勢。有研究[1]表明，股骨轉子間骨折老年患者病死率14%～36%，其原因主要是骨折后長期臥床并發(fā)癥或原有內科疾病惡化。股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發(fā)生的骨折[2]。由于老年人多伴有骨質疏松癥，所以當發(fā)生股骨轉子間骨折時多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型，長期以來手術復位內固定為首選治療方法，不僅可以有效避免非手術治療長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，還有效地提高臨床療效[3]。而對于90歲以上的超高齡患者，因為其基礎疾病多，手術耐受力差，如何選擇最適合的手術方案變得尤為重要。20世紀70年代國外對老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，采用人工股骨頭置換術進行治療，取得良好療效，但在我國目前爭議頗多。本研究回顧性分析2018年1月—2019年7月筆者醫(yī)院采用防旋型股骨近端髓內釘和人工股骨頭置換兩種方法治療收治超高齡(≥90歲)不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥患者。

臨床資料

1 一般資料

納入標準[4]:均符合不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折臨床診斷；年齡≥90歲；均伴有不同程度骨質疏松， 骨質疏松情況依據(jù)Singh股骨骨小梁分級系統(tǒng)Ⅲ ～ Ⅳ 級；均無重大創(chuàng)傷及手術史；精神狀態(tài)正常。排除標準：合并肢體多處骨折；原發(fā)或繼發(fā)性疾病引起的病理性骨折；合并嚴重心、肺、腎等功能不全，內科、麻醉科醫(yī)師術前評估不能行手術治療。

本組超高齡(≥90歲)不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥患者96例，男性42例，女性54例；年齡91～106歲，平均95.8歲,均為摔傷導致骨折。根據(jù)患者術式不同(患者自愿選擇)分為髓內釘內固定組與股骨頭置換組，各48例，髓內釘內固定組行防旋型股骨近端髓內釘治療，股骨頭置換組行人工股骨頭置換治療。髓內釘內固定組男性22例，女性26例；年齡91～106歲，平均96.2歲。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型18例。股骨頭置換組男性20例，女性28例；年齡92～105歲，平均95.6歲。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型20例。術前均由骨科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師進行臨床評估。兩組患者骨折分型、年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇饏⑴c研究及手術知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(K-2017-905)。

2 手術方法

術前完善相關檢查，早期給予患者患肢皮牽引，并進行消腫、止痛、低分子肝素抗凝等治療，所有患者手術風險進行系統(tǒng)性評估，并對患者全身情況進行調整，如無手術禁忌盡早行手術治療。骨折至手術時間1～7d，平均3.6d。

股骨頭置換組：行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側臥位，對術區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。取髖關節(jié)外側入路，切開皮膚和皮下組織、闊筋膜張肌，于臀中肌大轉子附著點前中1/3處縱行切開，并向下切開股外側肌，注意切口近端的高度勿損傷臀上血管神經(jīng)的分支，顯露并切開髖關節(jié)囊，復位骨折塊。暫用多把點狀復位鉗及克氏針維持復位，小轉子上1．5cm處截骨，取出股骨頭，清理髖臼窩，去除髖臼內軟組織，保留髖臼橫韌帶完整。左下肢屈曲、內收、外旋位，滿意暴露股骨頸截骨端，復位大、小轉子及股骨距并用布巾鉗、克氏針臨時固定，峨眉刀緊貼大粗隆內側壁開通髓腔，保持15°前傾，用不同型號髓腔銼擴髓，安裝合適大小股骨柄假體試模作為轉子部髓內支撐。用鋼絲導向器導入3根直徑1．0mm的鋼絲捆扎固定大、小轉子骨塊，重建股骨距，先擰緊1道鋼絲。卸下假體試模，脈沖槍大量慶大霉素生理鹽水沖洗髖臼及股骨髓腔，調制骨水泥，使用骨水泥填塞髓腔，保持15°前傾植入股骨柄假體，待骨水泥凝固后再擰緊另2道鋼絲。安裝合適大小雙極股骨頭假體，復位關節(jié)，縫合關節(jié)囊及重建臀中肌前1/3止點，關閉切口并放置負壓引流管。術后關節(jié)腔用持續(xù)負壓引流管引流。見圖1。

圖1 患者女性,95歲，摔倒致左股骨粗隆間骨折。行人工股骨頭置換術，術中修復股骨距及大小轉子。a.術前雙髖正位X線片;b.術后雙髖正位X線片

髓內釘內固定組：行腰硬聯(lián)合麻醉，平臥于牽引床,足套復位骨折，患肢及軀干適當內收。復位滿意后，對術區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，自大轉子頂點上3cm向后上作長3～5cm縱行切口，對臀大肌進行鈍性分離，自臀中肌與梨狀肌之間暴露大轉子頂點。C型臂X線機透視下,于大轉子尖端稍外側向股骨髓腔內打入1枚導針，使導針位于股骨髓腔正中，用空心鉆頭沿導針進行開口擴髓。將安裝瞄準器的防旋型股骨近端髓內釘主釘沿導針插入髓腔，C型臂X線機透視下調整主釘?shù)纳疃?，保持合適的前傾角。于正位X線片圖像通過近端鎖釘孔判斷主釘打入深度,使螺旋刀片能經(jīng)過股骨頸中下部靠近股骨矩上方。以專用130°瞄準器,保持10°前傾角,經(jīng)套筒向股骨頭鉆入1枚導針，透視下調整導針的位置，使導針在正位X線片上位于股骨頸中下1/3處、側位X線片上位于股骨頸正中。取合適長度的螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下敲擊打入股骨頸，適當松解患肢牽引，順時針旋轉插入器，使螺旋刀片處于防旋狀態(tài)。在遠端瞄準器引導下安裝髓內釘主釘遠端靜止型鎖定螺釘，然后安裝尾帽。沖洗、放置引流管，縫合切口。股骨轉子間骨折復位的滿意標準[5]:正位X線片透視下股骨頸干角為125°～135°，側位X線片透視下骨折端向后成角≤10°。導針最佳位置標準:正位X線片透視指向股骨頭頂點，側位X線片透視位于股骨頸中軸線上。見圖2。

圖2 患者女性，94歲，摔倒致左股骨粗隆間骨折，行防旋型股骨近端髓內釘內固定術。a.術前患側髖關節(jié)正位X線片;b.術后患側髖正位X線片;c.軸位X線片

3 術后處理

術后行2代頭孢類抗生素靜脈滴注3d，密切觀察患者引流物性質和引流量，術后放置引流管24～48h?；颊呗樽砘謴颓靶须p側下肢氣壓治療，麻醉復蘇后開始進行肌肉收縮和踝泵練習，鼓勵患者早期進行患肢功能鍛煉，術后12h開始給予低分子肝素抗凝治療，直到術后14～35d。定期對患者進行X線片復查；應用鈣劑、骨化三醇等進行抗骨質疏松治療。

4 觀察指標

Harris評分[6]：兩組患者術后3個月、1年采用髖關節(jié)Harris評分對髖關節(jié)功能進行評定,內容包括疼痛、關節(jié)功能、患肢畸形、關節(jié)活動度?？傆?00分,優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/單組總例數(shù)×100%。相關指標的檢測：評估兩組患者手術相關性指標,其中包括手術時間、手術出血量、開始下地負重行走時間及術后并發(fā)癥(泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等)發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者手術時間、下地負重行走時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內釘內固定組發(fā)生術后并發(fā)癥4例，分為泌尿系感染2例、患肢深靜脈血栓形成2例；股骨頭置換組2例，均為墜積性肺炎，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后并發(fā)癥經(jīng)治療后均痊愈。見表1。

所有患者隨訪至少12個月。兩組術后Harris評分研究結果顯示，術后3個月、1年優(yōu)良率股骨頭置換組均優(yōu)于髓內釘內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 兩組患者術后3個月、1年Harris評分比較(n)

討 論

隨著生活水平及醫(yī)療條件的提高，我國人口平均壽命不斷提高，對于90歲以上的超高齡老年人數(shù)也不斷增多。超高齡老年患者的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折大多是在骨質疏松的基礎上，加以外力作用導致骨骼失去正常的力學特性，骨骼強度顯著下降，而外力只是骨折的一個誘因[7]。老年患者隨著年齡的增長其身體機能顯著減退，活動能力減弱加之骨質疏松的存在，輕微創(chuàng)傷極易導致股骨轉子間骨折。傳統(tǒng)的非手術治療由于需長期臥床，可能引發(fā)多種并發(fā)癥威脅患者生命。早期進行手術治療可以提高生存率，盡早使患者下床活動，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效。

選擇正確手術方式對患者預后有十分重要的意義，目前對合并骨質疏松癥的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折主要的手術方法有人工股骨頭置換術與防旋型髓內釘固定術。其優(yōu)點：螺旋刀片對股骨頭頸骨質內的破壞較少，具有加壓及防旋的雙重作用[8]；主釘鎖釘孔與釘尾的距離較長、鎖孔為橢圓形，允許縱向滑動，最大限度地減小應力集中[9]；主釘?shù)耐夥窃O計，方便從大轉子頂點置入，減小破壞股骨近端的血液供應[10]。

但是防旋型髓內釘對骨質要求較高，由于超高齡患者年齡偏大，年齡越大促進骨折愈合的生長因子量越少、活性越差，骨質疏松程度重，髓內釘把持力相對較弱。對于超高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折且伴有骨質疏松的患者，內固定治療易出現(xiàn)髖內翻、患肢縮短、內固定失效、頭釘穿出、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，發(fā)生率高達36%～56%[11-12]。老年患者在術后往往管理困難，患者不合作，增加內固定術后并發(fā)癥出現(xiàn)的風險。如果股骨轉子間骨折粉碎嚴重，髓內固定系統(tǒng)的主螺釘失去固定力點，易造成內固定不牢或失效。有研究顯示對于超高齡Evens-Jensen分型Ⅲ型及以上合并嚴重骨質疏松的股骨轉子間骨折，防旋髓內釘固定術更易發(fā)生主螺釘松動及股骨頭頸切割[13]。

國外對老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，采用人工股骨頭置換術進行治療，取得良好療效。多數(shù)報道認為人工股骨頭置換適用于股骨轉子間骨折晚期出現(xiàn)骨不連、畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥患者，轉子間骨折是否I期行人工關節(jié)置換目前尚存在爭議。

本文針對防旋型股骨近端髓內釘和人工股骨頭置換治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥的臨床效果進行研究分析結果顯示，術后3個月髓內釘內固定組術后優(yōu)良率65%，股骨頭置換組85%，術后1年髓內釘內固定組術后優(yōu)良率71%，股骨頭置換組92%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間、下地負重行走時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內釘內固定組患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為4例，股骨頭置換組2例，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究顯示人工股骨頭置換治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥較防旋型股骨近端髓內釘，能更好地恢復髖關節(jié)功能、更早下地負重活動，術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。但人工股骨頭置換手術過程需修復股骨距及大小轉子，需鋼絲捆綁固定骨折塊，導致手術時間較長。

人工股骨頭置換治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折可避免內固定治療的缺點，使患者迅速恢復至損傷前的活動功能水平，患肢可盡早下地負重活動。既往研究顯示其可減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生及原有合并內科疾病的加重[14]。Kesmezacar等[15]認為人工關節(jié)置換與內固定比較，術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，但患者能更早完全負重下地。人工股骨頭置換術治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折關鍵是利用假體柄的內支撐作用重建股骨距、大小轉子，注意股骨假體柄置入的深度和前傾角，重視軟組織修復與重建，術后進行積極正確的功能鍛煉。本研究的局限性在于病例數(shù)相對較少，隨訪時間偏短，其遠期固定效果還有待于長期臨床觀察。

綜上所述，超高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥患者應用人工股骨頭置換治療的近期臨床效果優(yōu)于防旋型股骨近端髓內釘治療，值得臨床推廣應用。