柯 巖，張 薔，馬云青，李儒軍，陶 可△，桂先革，李克鵬，張 洪，林劍浩

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100044； 2. 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨一科，北京 100037； 3. 浙江醫(yī)院骨一科，杭州 310013； 4. 保定市第二中心醫(yī)院骨科，河北保定 072750)

脊柱骨骺發(fā)育不良(spondyloepiphyseal dyspla-sia, SED)是一組同時(shí)累及脊柱和管狀骨骨骺的軟骨發(fā)育異常的短軀干性侏儒癥，由繼發(fā)于Ⅱ型膠原異常合成的骨骺缺損引起[1]，發(fā)病率約(0.1～0.4)/10萬(wàn)[2]，易與黏多糖貯積癥、椎體骺板缺血性壞死以及成骨不全等疾病引起的侏儒疾病相混淆[3]。SED患者因骨骼、關(guān)節(jié)發(fā)育異常和生物力學(xué)改變，往往伴有復(fù)雜的髖部畸形[4]，雖然這些畸形早期可通過(guò)股骨近端、髖臼周?chē)毓切g(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)等多種保髖技術(shù)來(lái)解決，但大部分SED患者仍較快進(jìn)展至髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[5-6]。

盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)已成為原發(fā)性晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療策略，但SED患者多為年輕且活動(dòng)量較大者，因骨骼發(fā)育不良而身材矮小、髖關(guān)節(jié)骨骼形態(tài)異常、前期的保髖手術(shù)等導(dǎo)致脊柱、骨盆相關(guān)參數(shù)明顯異常，給THA帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[7]。本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心近3年來(lái)因SED而行THA的患者進(jìn)行了回顧性隨訪(fǎng)，分析術(shù)后臨床功能和影像學(xué)檢查結(jié)果，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱畸形，表現(xiàn)為椎體扁平、椎間隙狹窄、脊柱側(cè)后凸，伴或不伴腰骶叢神經(jīng)受壓表現(xiàn)(圖1)。(2)輕重不等的關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)受限，主要累及髖、膝、踝和肘等大關(guān)節(jié)，明顯的骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)，伴伸屈、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作受限和下蹲、行走困難。根據(jù)T?nnis[8]的報(bào)道，在站立位骨盆前后位X線(xiàn)片上對(duì)術(shù)前髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)為無(wú)骨關(guān)節(jié)炎征象；1級(jí)為股骨頭和髓臼的硬化增多，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄且關(guān)節(jié)邊緣輕度唇形變；2級(jí)為股骨頭或髓臼出現(xiàn)小的囊性變，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄且股骨頭中度變形；3級(jí)為股骨頭或髓臼出現(xiàn)大的囊性變，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，股骨頭嚴(yán)重變形，大量骨贅增生(圖2)。(3)智力發(fā)育均無(wú)明顯遲緩。

圖1 SED患者脊柱正側(cè)位及骨盆側(cè)位X線(xiàn)片顯示，下胸椎和腰椎的椎體增寬、扁平(A)，呈典型的階梯狀改變，椎間隙明顯狹窄，同時(shí)合并脊柱生理曲度消失，輕度后凸畸形(B)，腰5骶1椎體存在明顯滑脫征象(C)，脊柱-骨盆矢狀位失平衡(D)

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)黏多糖貯積癥、椎體骺板缺血性壞死和成骨不全等引發(fā)的骨盆及髖關(guān)節(jié)的發(fā)育異常；(2)強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)病變；(3)血友病、關(guān)節(jié)感染、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和創(chuàng)傷性所致的繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(4)下肢肌力<Ⅲ級(jí)或因其他原因無(wú)法行走；(5)具有凝血功能明顯異常及其他手術(shù)禁忌證；(6)因肝、腎、心、腦等重要臟器疾病而不能完成隨訪(fǎng)者。

圖2 SED患者骨盆CT平掃+三維重建檢查顯示，前后位雙髖關(guān)節(jié)退變明顯，形成大量骨贅，存在半脫位(A)，為T(mén)?nnis 3級(jí)；右側(cè)面骨盆可對(duì)右髖關(guān)節(jié)進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察，見(jiàn)右髖退變嚴(yán)重、骨贅增生明顯(B)；左側(cè)面骨盆可對(duì)左髖關(guān)節(jié)進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察，可見(jiàn)左髖退變嚴(yán)重、骨贅增生明顯(C)；以左側(cè)股骨頭中心為觀(guān)察點(diǎn)，冠狀位可見(jiàn)髖臼與股骨頭頸大量骨贅增生，髖關(guān)節(jié)存在半脫位，股骨頭內(nèi)骨囊性變(D)；軸位觀(guān)察見(jiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，前后方骨贅增生明顯，甚至形成假關(guān)節(jié)囊包繞股骨頭(E)；以右側(cè)股骨頭中心為觀(guān)察點(diǎn)，矢狀位可見(jiàn)右髖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，前后方骨贅增生明顯，甚至形成假關(guān)節(jié)囊包繞股骨頭，同時(shí)右髖關(guān)節(jié)股骨頭與髖臼側(cè)負(fù)重區(qū)骨囊性變明顯(F)

1.2 一般資料

2017年1月至2019年6月，納入解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心因SED行THA的患者9例(12髖)，其中男6例，女3例，年齡(38.22±7.55)歲(28～50歲)，身高(159.89±10.25) cm(142～173 cm)，首次髖部不適至手術(shù)時(shí)間為(29.44±20.20)個(gè)月(7～70個(gè)月)。對(duì)所有患者建檔并于術(shù)后3、6、12和24個(gè)月定期隨訪(fǎng)，資料主要來(lái)源于患者首次住院記錄、病程記錄、出院小結(jié)、門(mén)診病歷記錄以及入院時(shí)初次和末次隨訪(fǎng)時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、美國(guó)西部 Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)和SF-12生活質(zhì)量量表評(píng)分等。

本研究獲得北京大學(xué)人民醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 術(shù)前充分評(píng)估、宣教與準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，確定適應(yīng)證、排除禁忌證以保證最佳療效。對(duì)于疑似SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，術(shù)前充分進(jìn)行體格檢查和影像學(xué)檢查以評(píng)估脊柱、髖關(guān)節(jié)畸形角度、活動(dòng)度及患肢肌力等情況。根據(jù)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎T?nnis分期[8]，對(duì)確診為1～2級(jí)者，可考慮行保守或保髖手術(shù)治療；而對(duì)于T?nnis 3級(jí)病變、關(guān)節(jié)畸形退變明顯者，在積極完善術(shù)前常規(guī)檢查，詳細(xì)評(píng)估心、肺及腦功能，糾正貧血、低蛋白血癥、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥及積極預(yù)防感染和深靜脈血栓等情況下，可考慮直接行THA。術(shù)前30 min使用第二代頭孢菌素預(yù)防感染[9]。

1.4 手術(shù)步驟

手術(shù)均由同組技術(shù)嫻熟的高年資術(shù)者完成，采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)長(zhǎng)約10 cm切口，逐層切開(kāi)，鈍性分開(kāi)臀大肌纖維，銳性剝離外旋肌群附著點(diǎn)，“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用電鋸垂直于股骨頸切斷，取出股骨頭，用電刀切除髖臼緣周?chē)挠鄞?，切除髖臼切跡內(nèi)的脂肪組織，充分暴露出髖臼切跡，以髖臼銼在外展40°、前傾15°磨銼髖臼，至有點(diǎn)狀出血為止，安裝髖臼假體試模，以髓腔銼擴(kuò)髓，連接標(biāo)準(zhǔn)股骨頭試模，復(fù)位后透視見(jiàn)髖臼假體及股骨假體位置滿(mǎn)意。將髖關(guān)節(jié)再次脫位，放入陶瓷內(nèi)襯，打入股骨柄假體并放置陶瓷股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位。在屈髖90°、內(nèi)收內(nèi)旋45°、后伸15°、外旋15°、外展50°時(shí)，髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，無(wú)脫位及撞擊現(xiàn)象，牽拉下肢見(jiàn)髖關(guān)節(jié)松緊適宜。手術(shù)選用的假體類(lèi)型均為強(qiáng)生陶瓷內(nèi)襯-陶瓷股骨頭(Depuy C-C)，術(shù)中常規(guī)注意麻醉監(jiān)護(hù)以及靜脈輸液、輸血及導(dǎo)尿等的管控。

1.5 術(shù)后快速康復(fù)

近年來(lái)，患者的術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recove-ry after surgery, ERAS)日益受到人們的關(guān)注。隨著微創(chuàng)THA技術(shù)的發(fā)展和成熟，SED髖關(guān)節(jié)THA更趨向于小切口，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后功能恢復(fù)較快，患者住院時(shí)間短。在穩(wěn)定的多學(xué)科合作ERAS下，SED髖關(guān)節(jié)THA對(duì)絕大多數(shù)患者是安全和可行的[10]?；颊弑３只贾庹怪辛⑽唬乐箖?nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)。24 h后停用抗生素，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第1天晨起使用低分子肝素鈣抗凝至出院，后改用口服拜阿司匹林抗凝至第35天，鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌科規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。雙側(cè)髖病變的患者均采用同期THA治療，術(shù)后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)鍛煉(圖3、4)。

圖3 1例小于40歲的SED患者使用陶瓷對(duì)陶瓷假體成功進(jìn)行同期雙側(cè)THA，術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示典型的脊柱骨骺發(fā)育不良，髖骨關(guān)節(jié)炎T?nnis 3級(jí)，雙髖退變嚴(yán)重，骨贅增生與囊性變明顯(A～C)，術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的前后位骨盆正位X線(xiàn)片顯示，患者雙側(cè)THA固定良好且位置正常(D)

圖4 1例大于50歲的SED患者使用陶瓷對(duì)陶瓷假體成功進(jìn)行單側(cè)THA，術(shù)前骨盆正位片+右髖關(guān)節(jié)側(cè)位片顯示典型的脊柱骨骺發(fā)育不良，雙髖骨關(guān)節(jié)炎T?nnis 3級(jí)，右髖退變嚴(yán)重，骨贅增生與囊性變明顯(A、B)，偏心距為(32.34±0.88) mm，術(shù)后24個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的前后位骨盆正位X線(xiàn)片顯示，患者右側(cè)THA假體位置良好，無(wú)透亮線(xiàn)等早期骨溶解、假體松動(dòng)或感染等征象(C)，偏心距為(36.15±0.54) mm

1.6 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

一般觀(guān)察指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)后開(kāi)始下地時(shí)間；(2)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥(術(shù)后35天內(nèi)血栓、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥及死亡)發(fā)生率[11]。

髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：主要由疼痛、功能(步態(tài)和功能活動(dòng))、畸形表現(xiàn)和活動(dòng)范圍等幾項(xiàng)組成來(lái)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[12]。

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分：評(píng)估髖關(guān)節(jié)整體功能狀態(tài)[13]。

SF-12生活質(zhì)量量表：評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后的生活質(zhì)量，得分越高表示生存質(zhì)量水平越高[14]。

VAS評(píng)分：根據(jù)患者標(biāo)出的位置評(píng)出疼痛分?jǐn)?shù)，最后以輕度(≤3.0)、中度(4.0～7.0)和重度(≥8.0)三個(gè)等級(jí)評(píng)定患者的疼痛程度[15]。

THA術(shù)前和術(shù)后測(cè)量骨盆相關(guān)參數(shù)：骨盆入射角為骶骨中點(diǎn)與股骨頭中點(diǎn)連線(xiàn)與過(guò)骶骨中點(diǎn)的垂直線(xiàn)之間的角度，骨盆傾斜角為骶骨中點(diǎn)與股骨頭中點(diǎn)連線(xiàn)與過(guò)股骨頭中點(diǎn)的垂直線(xiàn)之間的角度，骶骨傾斜角為水平線(xiàn)和骶骨上部之間的角度，偏心距是指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖部外展肌群的杠桿臂以及髖臼外展角和前傾角[16-17]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有因SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行THA的患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，患者的圍術(shù)期特點(diǎn)見(jiàn)表1。男性患者共6例，占66.67%，女性3例，占33.33%?；颊叩钠骄挲g為(38.22±7.55)歲，平均身高為(159.89±10.25) cm，平均體重指數(shù)(body mass index, BMI)為28.08±3.47，首次髖部不適至手術(shù)的平均時(shí)間為(28.44±20.20)個(gè)月，SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者THA手術(shù)平均時(shí)間為(143.11±42.74) min [其中單側(cè)THA手術(shù)平均時(shí)間為(116.33±11.04) min，雙側(cè)為(196.67±23.46) min]，術(shù)中平均出血量為(393.89±174.28) mL [其中單側(cè)為(290.83±77.49) mL、雙側(cè)為(600.00±104.40) mL]，術(shù)后開(kāi)始下地時(shí)間為(2.89±1.62) d [其中單側(cè)(2.17±0.41) d、雙側(cè)(4.33±2.31) d]。術(shù)后35 d內(nèi)發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥1例，為比目魚(yú)肌肌間靜脈血栓，經(jīng)制動(dòng)、加強(qiáng)抗凝1周后，穩(wěn)定而無(wú)脫落風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(20.00±9.49)個(gè)月。術(shù)前平均骨盆入射角為68.95°±4.60°，平均骨盆傾斜角為52.75°±1.06°，平均骶骨傾斜角為17.45°±1.77°，偏心距為(32.34±0.88) mm；術(shù)后平均骨盆入射角為76.98°±5.12°，平均骨盆傾斜角為60.51°±4.35°，平均骶骨傾斜角為18.10°±2.02°，偏心距為(36.15±0.54) mm(圖5)。

表1 SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行THA患者的特點(diǎn)分析

對(duì)全部因SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行THA的患者術(shù)前和末次隨訪(fǎng)時(shí)的Harris評(píng)分(包括疼痛、功能、畸形表現(xiàn)和活動(dòng)范圍)、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(疼痛、僵直和日?；顒?dòng))、SF-12評(píng)分和VAS評(píng)分進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示術(shù)后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

3 討論

SED是一種由染色體異常引起的骨骼發(fā)育不良遺傳性疾病，有研究表明Ⅱ型膠原A1基因突變可能是其病理基礎(chǔ)[18]。按照發(fā)病時(shí)間的早晚，SED可以分為先天型和遲發(fā)型。先天型SED為常染色體顯性遺傳，男女均可發(fā)病，出生后即出現(xiàn)身材矮小、桶狀胸等，病情較重；遲發(fā)型SED的病變特點(diǎn)主要包括椎體扁平、股骨頭及四肢骨的骨化延遲等；可由X連鎖隱性遺傳或常染色體顯性或隱性遺傳致病，男女均可能發(fā)病。主要的影像學(xué)改變包括扁平椎體、椎間隙狹窄、脊柱側(cè)后凸、骨盆及髖關(guān)節(jié)的發(fā)育異常。

本研究對(duì)9例SED患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20個(gè)月隨訪(fǎng)，其中兩例患者有家族病史，1例從其母親遺傳獲病，另1例從其父親遺傳獲病?；颊叩纳聿木^矮小，平均身高為(159.89±10.25) cm，其中男性平均身高為165.83 cm，女性平均身高為148 cm，明顯低于2015年全國(guó)成年男性平均身高(167.1 cm)和成年女性平均身高(155.8 cm)[19]?；颊叩钠骄鵅MI為28.08±3.47，明顯高于全國(guó)人口的平均水平23.71[20]，表明SED患者的身材屬于矮胖型，脊柱與髖關(guān)節(jié)的負(fù)重處于高負(fù)荷狀態(tài)，從而加速其磨損、破壞及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，這可能也是SED患者初次THA的年齡僅為38.22歲的首要原因。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，9例SED患者均為遲發(fā)型，首次髖部不適至手術(shù)的平均時(shí)間為(28.44±20.20)個(gè)月，臨床表現(xiàn)為典型的脊柱椎體增寬、扁平呈典型的階梯狀改變，椎間隙狹窄和生理曲度消失，脊柱側(cè)后凸畸形，存在明顯脊柱滑脫和脊柱-骨盆矢狀位失平衡征象，這也需在THA術(shù)前予以考慮并在術(shù)中加以糾正，從而使SED患者的THA難度顯著增大。患者的骨盆特點(diǎn)是骼骨翼發(fā)育不良，小而圓，有髖內(nèi)翻畸形，同時(shí)合并明顯的髖關(guān)節(jié)退行性改變，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，骨贅增生明顯，股骨頭半脫位甚至在髖臼周?chē)纬梢蝗訇P(guān)節(jié)囊包繞股骨頭，股骨頭與髖臼側(cè)負(fù)重區(qū)局部硬化或骨囊性變顯著，符合較典型的T?nnis 3級(jí)(晚期)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷[8]，髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋較差，股骨頸短粗，股骨頸前傾角加大，股骨頭形態(tài)不規(guī)則，股骨髓腔較細(xì)且股骨干近端變形。因患者髖部疼痛時(shí)間較久，不能進(jìn)行正常的體育鍛煉，往往伴隨著明顯的骨量不足或骨質(zhì)疏松，存在潛在的髖部、胸椎、腰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-7]。

表2 SED患者髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行THA的早期療效評(píng)價(jià)

針對(duì)SED疾病本身并沒(méi)有特異性的藥物及治療方法，隨著患者年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步受損，早期可考慮行相應(yīng)的保髖截骨矯形手術(shù)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的畸形和功能障礙時(shí)，為了改善外觀(guān)和功能，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)行THA[1,4-5,7,21]。本研究中9例SED患者的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在臨床首次診斷時(shí)均處于T?nnis 3級(jí)，已喪失保髖時(shí)機(jī)，因而均進(jìn)行了THA。此類(lèi)患者手術(shù)難度高，置換風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。首先，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的操作設(shè)計(jì)，拍攝雙下肢全長(zhǎng)正位X線(xiàn)片并測(cè)量每位患者雙下肢的功能長(zhǎng)度(髂棘最高點(diǎn)至踝穴中點(diǎn))以及雙下肢的絕對(duì)長(zhǎng)度(股骨頭最高點(diǎn)至踝穴中點(diǎn))，術(shù)后翻身平躺時(shí)即刻以皮尺測(cè)量左右側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖端的距離來(lái)判斷有無(wú)不等長(zhǎng)的情況。通過(guò)CT平掃及三維重建以測(cè)量髖臼在矢狀位、冠狀位及軸位上的橫徑、形態(tài)、前傾角，并判斷骨贅的輪廓以及股骨頭的前后徑和內(nèi)外徑、股骨扭轉(zhuǎn)角的大小等參數(shù)，以判定假體的型號(hào)大小。本組SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的THA的手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均出血量均高于原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者(另文待發(fā)表)，究其原因可能是SED髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎較嚴(yán)重、解剖較復(fù)雜，在做攣縮的髂腰肌和臀大肌腱等軟組織的松解、髖臼一側(cè)盂唇的廣泛切除以及清理骨贅時(shí)耗時(shí)較多、出血較多；髖臼底局部骨硬化明顯，導(dǎo)致髖臼磨銼過(guò)程比較困難；此外，股骨扭轉(zhuǎn)角度較大，調(diào)整至生理性前傾角的過(guò)程中耗時(shí)較多、出血也偏多[4,21]。其次，在綜合考慮臼杯覆蓋率(髖臼骨質(zhì)對(duì)人工臼杯的覆蓋面積)問(wèn)題時(shí)，重建髖臼時(shí)應(yīng)盡可能選擇直徑較大的臼杯以提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。SED患者股骨近端解剖變形，股骨頸較短，大轉(zhuǎn)子相對(duì)上移，前傾角較大，這些在安裝股骨柄假體時(shí)都應(yīng)認(rèn)真考慮，以獲得最佳的股骨偏心距。術(shù)前測(cè)量的股骨偏心距為(32.34±0.88) mm，末次隨訪(fǎng)時(shí)再次測(cè)量偏心距為(36.15±0.54) mm，有所增加，可使外展肌群獲得更大的力臂，從而改善術(shù)后下肢外展功能和穩(wěn)定性。但上述結(jié)果仍小于Flecher等[22]報(bào)道的41～44 mm，這是因?yàn)楣晒瞧木嗍艿焦晒侵睆?、股骨干?nèi)外翻、股骨頭輪廓及髖關(guān)節(jié)前后傾等因素影響，而SED患者常常身材矮小、股骨頭畸形、骨贅增生嚴(yán)重、股骨頸偏短以及股骨干內(nèi)翻畸形。最后，在處理雙下肢可能出現(xiàn)的不等長(zhǎng)時(shí)，SED患者因長(zhǎng)期慢性的髖部疼痛導(dǎo)致腰骶部肌肉和韌帶攣縮，術(shù)中往往髖關(guān)節(jié)和大腿較緊張而影響軟組織松解，同時(shí)，患者術(shù)前的脊柱和骨盆傾斜在THA術(shù)后不能完全恢復(fù)，雖然肢體的真實(shí)長(zhǎng)度并未延長(zhǎng)，但患者可能感覺(jué)患肢較對(duì)側(cè)長(zhǎng)，跛行、髖部疼痛、緊張感等不適影響手術(shù)效果。因此，應(yīng)做充分的軟組織松解，必要時(shí)可考慮在糾正股骨前傾角時(shí)做適當(dāng)?shù)墓晒墙私毓荹23-24]。在術(shù)后長(zhǎng)達(dá)20個(gè)月的隨訪(fǎng)終點(diǎn)時(shí)，患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、SF-12評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，表明THA不僅能減輕髖部疼痛等不適癥狀，恢復(fù)患者正常髖關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量，且能糾正雙下肢不等長(zhǎng)的問(wèn)題，進(jìn)而避免因髖部不穩(wěn)引發(fā)的脊柱退變，因而是治療SED患者晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的首選方法。

Mac-Thiong等[25]和Arima等[26]的研究報(bào)道了骨盆入射角(32°～74°)、骨盆傾斜角(0°～27°)和骶骨傾斜角(24°～55°)之間的密切關(guān)系，并證明骨盆入射角=骨盆傾斜角+骶骨傾斜角，這種功能關(guān)系在男性和女性中相似。骨盆傾斜角的非病理上限理想情況下應(yīng)小于骨盆入射角的50%，而骶骨傾斜角的理想值應(yīng)>骨盆入射角的50%。國(guó)內(nèi)有研究采用THA治療強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)的患者，可以有效提高髖關(guān)節(jié)的功能性評(píng)分，提升髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)以及活動(dòng)能力，同時(shí)能夠有效調(diào)節(jié)脊柱-骨盆的物理受力關(guān)系，改善其結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，SED患者在THA術(shù)后的平均骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角均明顯高于術(shù)前，但仍無(wú)法使患者的脊柱-骨盆關(guān)系恢復(fù)到正常狀態(tài)。此外，我們還發(fā)現(xiàn)隨著患者矢狀面平衡的改善，VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、SF-12評(píng)分也有所改善，推測(cè)矢狀面平衡可能與上述THA術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)存在緊密聯(lián)系，這也與Gu等[28]在強(qiáng)直性脊柱炎中的研究結(jié)果一致。

術(shù)后35 d內(nèi)的圍術(shù)期中，有1例行雙側(cè)THA的SED患者右側(cè)術(shù)肢發(fā)生血栓(左側(cè)正常)，患者術(shù)后第2天右側(cè)小腿與膝后方持續(xù)脹痛，靜脈回流受限，偶感麻木，彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)為比目魚(yú)肌肌間靜脈血栓形成，直徑小于1 cm。給予患者制動(dòng)、抬高患肢、加強(qiáng)抗凝并監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，第7天復(fù)查時(shí)見(jiàn)血栓較穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行正常的術(shù)后康復(fù)，隨訪(fǎng)至術(shù)后第35天，血栓已肌化穩(wěn)定[29]。分析原因可能與患者偏胖(BMI為30.38)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(178 min)、術(shù)中出血量較多(720 mL)以及輸注了較多異體血漿和膠體液等，導(dǎo)致血液黏稠度升高有關(guān)，應(yīng)予警惕并規(guī)范抗凝治療。其余患者均恢復(fù)良好，未見(jiàn)血管與神經(jīng)損傷、血栓、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。此外，SED患者THA術(shù)后早期較常見(jiàn)的并發(fā)癥為假體脫位和無(wú)菌性松動(dòng)，較少見(jiàn)的還有疼痛、感染、假體周?chē)钦鄣萚30]，這些可通過(guò)術(shù)前充分綜合評(píng)估SED患者的髖關(guān)節(jié)病變、選擇合適的假體、規(guī)范各項(xiàng)操作、提高手術(shù)熟練度、重建正常的解剖結(jié)構(gòu)使旋轉(zhuǎn)中心下移等避免。糖尿病、高血壓等疾病可以成為下肢深靜脈血栓的誘因，術(shù)前的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后的嚴(yán)格抗凝治療和早期患肢主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)鍛煉至關(guān)重要。通過(guò)隨訪(fǎng)時(shí)的X線(xiàn)片，未發(fā)現(xiàn)SED患者存在明確的無(wú)菌性松動(dòng)或感染等跡象[4,17]。

綜上所述，THA是治療SED患者T?nnis 3級(jí)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種有效手術(shù)方式，能通過(guò)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能結(jié)構(gòu)以及改善矢狀面平衡，達(dá)到改善SED患者生活質(zhì)量的目的。本研究各項(xiàng)近期療效滿(mǎn)意，但因樣本量較小，仍需進(jìn)一步積累樣本量，遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步的臨床隨訪(fǎng)觀(guān)察。