黃曉英，胡凌，陳添，況迪，吳青

作者單位： 400014 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(重慶)/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

兒科腫瘤近年來(lái)呈高發(fā)狀態(tài)，且兒科腫瘤患者病情復(fù)雜多樣且動(dòng)態(tài)變化多，治療方式復(fù)雜多樣[1]，個(gè)體化的化療給藥方案在兒科腫瘤患者化療中更常見(jiàn)。而細(xì)胞毒性藥物是化療的主要藥物，其靜脈給藥是臨床治療的常用途徑[2]，要求藥師在審核細(xì)胞毒性藥物時(shí)更嚴(yán)格。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院靜脈藥物配置中心(PIVAS)成立于2014年，承接了醫(yī)院各臨床科室所有細(xì)胞毒性藥物的處方審核和調(diào)配工作。因個(gè)體化方案的存在[3]，處方審核需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。而藥物劑量不準(zhǔn)確或出現(xiàn)偏差，將影響患者的治療效果，且產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至危及患者生命[4]。細(xì)胞毒性藥物處方審核成為PIVAS工作中最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此，建立細(xì)胞毒性藥物的審方規(guī)則，運(yùn)用系統(tǒng)實(shí)施審方前置，建立藥品劑量警示功能至關(guān)重要。本文對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院如何對(duì)細(xì)胞毒性藥物審方前置規(guī)則的建立和實(shí)施進(jìn)行總結(jié)和分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 細(xì)胞毒性藥物的審方標(biāo)準(zhǔn)制定

1.1 參考資料 參考藥品說(shuō)明書(shū)、《兒科常見(jiàn)疾病診療指南與操作規(guī)范》、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院制定的常見(jiàn)疾病臨床路徑，將藥品的基本信息整理成冊(cè)，包括細(xì)胞毒性藥品適應(yīng)證、兒童用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、給藥濃度、最大劑量、滴速、載體溶媒及藥品配置后的穩(wěn)定性等。見(jiàn)表1。結(jié)合臨床實(shí)踐，制定相應(yīng)審核標(biāo)準(zhǔn)。

表1 部分細(xì)胞毒性藥品基本信息匯總表

1.2 化療方案 為提高抗癌療效、減輕不良反應(yīng)和耐藥性，通常選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合化療[5]。PIVAS藥師不僅要掌握細(xì)胞毒性藥物的藥品信息，還需熟悉化療方案，根據(jù)臨床化療方案進(jìn)行醫(yī)囑審核、批次調(diào)整[6]。我院2018年，由PIVAS藥師牽頭，與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同將常見(jiàn)化療方案總結(jié)后歸納成簡(jiǎn)單易懂且審方時(shí)一目了然的表格。見(jiàn)表2。

表2 部分化療方案

2 細(xì)胞毒性藥物審方信息化建立標(biāo)準(zhǔn)

2.1 系統(tǒng)設(shè)置 PIVAS審方軟件的基礎(chǔ)信息中通過(guò)警示燈(藍(lán)、黃、橙、紅、黑)顯示審方結(jié)果，細(xì)胞毒性藥物審核系統(tǒng)選擇三種燈警示，藍(lán)燈、紅燈、黑燈，根據(jù)三種顏色的燈提示細(xì)胞毒性藥品系統(tǒng)審核結(jié)果，審方人員根據(jù)系統(tǒng)提示進(jìn)行下一步處理。

2.2 系統(tǒng)藥品維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 溶媒選擇、濃度要求、給藥滴速：根據(jù)制定的細(xì)胞毒性藥品的審方標(biāo)準(zhǔn)，不符合要求的醫(yī)囑均維護(hù)為黑色警示燈，按不合理醫(yī)囑處理。

2.2.2 藥物劑量：兒童因其身體發(fā)育未成熟，除特殊的個(gè)體化給藥方案外，醫(yī)師在用藥時(shí)大多數(shù)均參照藥品說(shuō)明書(shū)及《兒科常見(jiàn)疾病診療指南與操作規(guī)范》、《兒科腫瘤治療指南》。本文排除個(gè)體化給藥方案，只針對(duì)常規(guī)用藥，參照制定的細(xì)胞毒性藥品審方標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定細(xì)胞毒性藥品的系統(tǒng)維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。處方審核時(shí)，藍(lán)燈警示藥品快速審核通過(guò)，紅燈警示，查看化療計(jì)劃，與當(dāng)次化療計(jì)劃用量一致時(shí)通過(guò)，黑燈警示時(shí)，查閱該患者的電子病歷及病程，追溯上次化療方案，檢查是否為個(gè)體化給藥或單次沖擊治療，必要時(shí)電話聯(lián)系臨床開(kāi)方醫(yī)師，確認(rèn)該醫(yī)囑是否開(kāi)具錯(cuò)誤。

3 臨床溝通

標(biāo)準(zhǔn)建立后，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)，將細(xì)胞毒性藥品的所有藥品信息發(fā)在內(nèi)部OA網(wǎng)，以供醫(yī)師和護(hù)士查閱，同時(shí)通過(guò)醫(yī)務(wù)處，規(guī)定臨床所有抗腫瘤的化療計(jì)劃按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具和固定模板放置，審方人員可快速查閱并確定。

4 實(shí)施效果

通過(guò)2017年的準(zhǔn)備，2018年細(xì)胞毒性藥品審方前置工作基本告一段落。比較審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前后不合理醫(yī)囑審核情況及審核時(shí)間。結(jié)果顯示，審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前(2017年1-12月)審核細(xì)胞毒性藥物處方40 682例，審方前不合理醫(yī)囑211例；審方前置規(guī)則建立與實(shí)施后(2018年1-12月)審核細(xì)胞毒性藥物處方37 707例，審方前不合理醫(yī)囑168例，不合理醫(yī)囑下降20.38%。審方前置規(guī)則建立與實(shí)施后處方攔截率高于審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前(χ2=4.854，P=0.028)，出科差錯(cuò)率低于審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前(χ2=4.635，P=0.031)。見(jiàn)表3。與審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前比較，審方前置規(guī)則建立與實(shí)施后平均每天處方審核時(shí)間節(jié)約15.2 min。見(jiàn)表4。

表3 審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前后醫(yī)囑審核情況比較

表4 審方前置規(guī)則建立與實(shí)施前后醫(yī)囑審核時(shí)間比較

5 討 論

目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼采取各種措施促進(jìn)合理用藥，而臨床醫(yī)囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥、保障患者用藥安全的有力手段[7]。目前較普遍的醫(yī)囑審核模式是藥師對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行在線實(shí)時(shí)審核、記錄和反饋；醫(yī)囑審核的質(zhì)量過(guò)于依賴藥師自身專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，未形成統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。為提高藥師干預(yù)的有效性，將審核干預(yù)前移，建立合理用藥支持系統(tǒng)與藥物不良事件警示系統(tǒng)的前置審核體系，可極大提高醫(yī)囑審核效率[10-11]。

PIVAS細(xì)胞毒性藥物的不合理醫(yī)囑主要有溶媒選擇不當(dāng)、給藥途徑不適宜、濃度不適宜、給藥劑量與化療計(jì)劃不符合，多是因?yàn)樽≡横t(yī)師對(duì)部分特殊藥品的配制要求不夠了解而導(dǎo)致。審方工作的前置，首先需制定本單位統(tǒng)一的審方標(biāo)準(zhǔn)，建立自定義的規(guī)則庫(kù)，讓醫(yī)師和藥師掌握所有藥品的審方標(biāo)準(zhǔn)和自定義規(guī)則庫(kù)，再出現(xiàn)這類問(wèn)題時(shí)，根據(jù)系統(tǒng)攔截情況迅速與臨床醫(yī)師溝通，并快速完成處方審核，將所有不合理醫(yī)囑在調(diào)配或給藥前攔截，不但防止了給藥差錯(cuò)，提高了臨床用藥的安全性和合理性[12]，同時(shí)也體現(xiàn)了藥師醫(yī)囑審核的價(jià)值和地位。