董徽，陳陽，鄒玉寶，彭猛，車武強(qiáng)，蔣雄京

1 臨床資料

圖1 經(jīng)皮球囊成形術(shù)治療前腎動(dòng)脈狹窄合并巨大動(dòng)脈瘤

患者男性，32歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高9年”入院，9年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓150/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無癥狀，未服用藥物。6年前出現(xiàn)勞力性心悸，自測(cè)血壓達(dá)160/105 mmHg，隨后就診多家醫(yī)院，未能明確原因，開始聯(lián)合使用阿替洛爾和替米沙坦組降壓治療，血壓可控制在120～150/80～95 mmHg。近半年來，癥狀較前加重，來我院就診，以“高血壓原因待查”收入院?；颊邿o特殊家族史。既往不吸煙，無糖尿病及高脂血癥，無其他特殊病史。入院體格檢查：體溫36.2℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓150/84 mmHg，查體無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.7 mmol/L，血鈉141.0 mmol/L，血肌酐80.2 μmol/L，尿素氮6.4 mmol/L，空腹血糖5.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.5 mmol/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞陰性，尿蛋白陰性。尿微量白蛋白43.1 mg/L。N末端 B型利鈉肽原（NT-proBNP）593.2 fmol/ml，大內(nèi)皮素0.32 fmol/ml。血沉2 mm/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）2.71 mg/L，類風(fēng)濕因子21.2 IU/ml。四肢血壓對(duì)稱，踝肱指數(shù)（ABI）左=1.10，右=1.03。超聲心動(dòng)圖：左心房前后徑31 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，室間隔厚度8 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）67%，靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。腎動(dòng)脈和腎上腺CT血管造影，見圖1、2。

圖2 經(jīng)皮球囊成形術(shù)后腎動(dòng)脈狹窄解除，隨訪動(dòng)脈瘤消失

右腎動(dòng)脈中段局限重度狹窄約90%，以遠(yuǎn)可見巨大動(dòng)脈瘤（21 mm×34 mm）形成，為不規(guī)則囊狀，一級(jí)分支均發(fā)自動(dòng)脈瘤囊壁，腹主動(dòng)脈及其他分支未見異常（圖1A）?；谀贻p發(fā)病，病變血管的影像特征符合纖維肌性發(fā)育不良（FMD）改變，排除了動(dòng)脈粥樣硬化和血管炎，診斷考慮為FMD，右腎動(dòng)脈狹窄伴動(dòng)脈瘤，腎血管性高血壓。予以纈沙坦（80 mg，qd）以及富馬酸比索洛爾（5 mg，qd）降壓治療，血壓降至140/85 mmHg。因患者右腎動(dòng)脈一級(jí)分支均發(fā)自動(dòng)脈瘤囊壁，行動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞或覆膜支架隔絕均可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈一級(jí)分支閉塞，建議血管外科開放手術(shù)重建腎動(dòng)脈，保護(hù)腎臟分支動(dòng)脈?；颊呒捌浼覍倬芙^外科手術(shù)，要求介入治療，綜合考慮遂行經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PTA）。于右腎動(dòng)脈狹窄處予Sapphire 4 mm×20 mm和Submarine Rapido 5 mm×20 mm球囊順序擴(kuò)張后，復(fù)查造影示腎動(dòng)脈狹窄解除，未見明顯殘余狹窄（圖1B、2A）。腎動(dòng)脈瘤巨大，有介入治療指征，因?yàn)轭檻]介入治療可能導(dǎo)致一級(jí)分支閉塞，暫未處理，繼續(xù)觀察其形態(tài)變化再?zèng)Q定是否干預(yù)。術(shù)后當(dāng)天血壓即下降為140/80 mmHg。出院后口服阿司匹林（100 mg，qd），富馬酸比索洛爾（5 mg，qd）和替米沙坦（40 mg，qd）治療。

術(shù)后4年隨訪時(shí)，患者停用所有降壓藥物，血壓在正常范圍。電解質(zhì)和腎功能：血鉀4.25 mmol/L，血鈉141.1 mmol/L，血肌酐67.83 μmol/L，尿素氮4.50 mmol/L，尿蛋白陰性。超聲心動(dòng)圖示：左心房前后徑33 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑47 mm，室間隔厚度9 mm，LVEF為62%。腎動(dòng)脈CT血管造影示：右側(cè)腎動(dòng)脈行球囊成形后的病變處血流通暢，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤消失，分支完整無狹窄（圖2B）。

2 討論

FMD是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)疾病，最常累及腎動(dòng)脈，約占60%～75%，可引起動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層。FMD如導(dǎo)致腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可引起腎血管性高血壓，PTA是首選血運(yùn)重建方式，支架術(shù)僅作為PTA失敗的補(bǔ)救措施用。FMD合并動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為21.7%～26.0%，其中腎動(dòng)脈瘤約占1/3。本例患者存在腎動(dòng)脈狹窄后動(dòng)脈瘤，且一級(jí)分支均發(fā)自瘤體，如要同時(shí)處理瘤體，無論彈簧圈填塞或覆膜支架隔絕，均可能導(dǎo)致分支動(dòng)脈閉塞，應(yīng)考慮選擇血管外科開放手術(shù)重建腎動(dòng)脈，但患者拒絕。本例僅對(duì)FMD腎動(dòng)脈狹窄處行PTA，未處理動(dòng)脈瘤，術(shù)后4年隨訪發(fā)現(xiàn)狹窄解除后遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤消失，腎血管性高血壓治愈，患腎無萎縮，腎臟功能保持正常。就當(dāng)前所了解本例治療實(shí)踐系首次在國際報(bào)道，即FMD腎動(dòng)脈狹窄后緊鄰的動(dòng)脈瘤可首先只處理狹窄病變，動(dòng)脈瘤可不干預(yù)，有自行萎縮的可能。其機(jī)制可能為狹窄引發(fā)的下游緊鄰動(dòng)脈正性重構(gòu)，狹窄解除后血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)負(fù)性重構(gòu)，動(dòng)脈瘤自行萎縮；或狹窄解除后下游緊鄰動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致局部血栓形成，瘤體被血栓物質(zhì)填充。這樣的處理是否可作為此類患者可選擇的血運(yùn)重建方式需要更多的病例研究予以明確。另外，需要指出的是本例系個(gè)案，對(duì)于瘤體直徑較大，位于狹窄下游非緊鄰區(qū)的動(dòng)脈瘤是否也有類似效應(yīng)仍不清楚，因此PTA解除狹窄后需密切隨訪，觀察瘤體直徑的變化，如進(jìn)行性增大需手術(shù)治療。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突