劉艷芳

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，許多復(fù)雜和疑難的疾病可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，如子宮切除術(shù)和深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥切除術(shù)等［1］。以上手術(shù)主要采取截石位進(jìn)行治療，但是傳統(tǒng)截石位患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)并容易出現(xiàn)下肢外周循環(huán)障礙，或者神經(jīng)血管受到壓迫誘發(fā)靜脈血栓形成或者腓骨全神經(jīng)損傷等癥，嚴(yán)重影響治療效果［2］。因此改進(jìn)的截石位應(yīng)運(yùn)而生，改進(jìn)的截石位避免腘窩受壓以及對(duì)下肢保暖的方式來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，充分暴露手術(shù)視野，保證手術(shù)成功，作者對(duì)患者采取改良截石位進(jìn)行手術(shù)，見(jiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月 沈陽(yáng)市婦幼保健院中心手術(shù)室收治的60 例腹腔鏡卵巢癌切除術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30 例。對(duì)照組年齡36.9～60.9 歲，平均年齡(42.4±6.2)歲；病程0.5～1.5 年，平均病程(0.8±0.3)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞22.5 kg/m2且＜28.7 kg/m2。試驗(yàn)組年齡36.5～57.5 歲，平均年齡(45.5±4.1)歲；病程0.8～1.5 年，平均病程(1.0±0.2)年；BMI＞22.8 kg/m2且＜28.8 kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腫瘤病灶直徑≤10 cm，術(shù)中及術(shù)后病理分期≤ⅣA 期，腫瘤病灶與周圍組織或膀胱、腸、胃等重要器官無(wú)廣泛粘連患者，無(wú)大量胸腹水，以及胸腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因腫瘤灶與周圍組織粘連嚴(yán)重，大網(wǎng)膜結(jié)塊需切除部分腸道，轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)前采用傳統(tǒng)截石位。具體操作方法：采用傳統(tǒng)截石位：將腿支撐架固定在手術(shù)臺(tái)上，根據(jù)患者身高，調(diào)整腿支撐架高度，腿部支撐板，支撐患者小腿全部腿部肌肉。支撐板關(guān)節(jié)端朝向腘窩，小腿處于水平位置分開(kāi)80～90°，使髖關(guān)節(jié)屈曲90～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°，保護(hù)腿部用繃帶固定。試驗(yàn)組采取改良截石位：①安置方法：麻醉后將患者由平臥位改為截石位時(shí)回心血流量增加血壓升高，手術(shù)后截石位轉(zhuǎn)為平臥位時(shí)血液重新分布，下肢充血，體循環(huán)血液減少，血壓下降，針對(duì)以上癥狀采取改良截石位如單腿截石位、人字位等來(lái)預(yù)防血壓過(guò)度波動(dòng)，對(duì)一些頸部曲線過(guò)直的患者，可以將其頸部抬高10°，不僅可以放松頸部肌肉并且有利于頸部回流，同時(shí)頭部抬高，可以放松頸部肌肉，加速頭部靜脈回流，減少眼周水腫，減輕眼睛不適，并且頭高可以減少暴露性角膜炎的發(fā)生。②在改變體位變化時(shí)緩慢輪流放下雙下肢，并幫助患者做屈膝運(yùn)動(dòng)，由于麻醉狀態(tài)下患者知覺(jué)消失，肌張力下降，保護(hù)性反射消失，正常生理調(diào)節(jié)能力下降，體位改變會(huì)誘發(fā)生理病理改變，血壓發(fā)生變化會(huì)導(dǎo)致猝死。采取術(shù)前以及術(shù)后雙腿輪流抬放法，可以先將一側(cè)肢體緩慢放下，之后輕輕拍打小腿，做被動(dòng)屈膝，3 min 后放下另一只，由于中間停留3 min，機(jī)體可以利用這3 min 代償調(diào)整血壓，緩沖血流瞬間回流造成的有效循環(huán)血量劇增或劇減，血壓幅度加大，保證術(shù)中的安全以及術(shù)后的康復(fù)。③使用彈力繃帶對(duì)雙下肢進(jìn)行纏繞施壓，麻醉完成以后，將患者下肢抬高45°，將大腿中上部到足踝部進(jìn)行繃帶纏繞，可以容納1 個(gè)手指，并且在繃帶外纏繞毯子防止患者溫度流失。手術(shù)結(jié)束后肢體平放5 min 后可以拆除繃帶。醫(yī)用繃帶可以增加下肢的壓力，減少靜脈擴(kuò)張，刺激小腿收縮，給血管壁壓力，加速血液流動(dòng)，減少靜內(nèi)瘀積的血液，穩(wěn)定血壓?？噹獾奶鹤臃乐够颊叩臏囟攘魇?，提高機(jī)體抵抗力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。④預(yù)防肩背痛，由于腹腔鏡的手術(shù)二氧化碳聚集于上腹部，刺激膈肌，導(dǎo)致其上抬，刺激膈肌神經(jīng)發(fā)生肩背疼痛，嚴(yán)重者造成肩背損傷，因此手術(shù)時(shí)床頭不可過(guò)低，抬高20°左右，并且在肩部使用軟墊，防止肩部疼痛。⑤下肢神經(jīng)組織損傷，傳統(tǒng)截石位會(huì)造成小腿處于外展外旋狀態(tài)，在腘窩受力，可以導(dǎo)致腓腸肌損傷，改良截石位在腿架上加墊啫喱墊，受力面積變大，下肢置于托腿架上呈自然的外展、外旋狀，膝關(guān)節(jié)彎曲120°，在避免壓迫腘窩的同時(shí)，還改善了小腿靜脈回流，避免腓總神經(jīng)損傷、以及下肢靜脈血栓的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者并發(fā)癥(肩部疼痛、暴露性角膜炎、血壓異常、腓總神經(jīng)損傷、下肢疼痛)發(fā)生情況、舒適度、術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后3 d 的疼痛情況、術(shù)后恢復(fù)情況。采取問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要分為非常舒適、舒適、不舒適，舒適度=(非常舒適+舒適)/總例數(shù)×100%。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)定患者術(shù)后疼痛情況，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，主要包括：下床時(shí)間、排氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者舒適度比較 試驗(yàn)組患者總舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒適度比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者疼痛情況比較 術(shù)后當(dāng)天，兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較 (，分)

表3 兩組患者疼痛情況比較 (，分)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 ()

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 ()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

3 討論

卵巢癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的疾病，由于卵巢在女性盆腔中位置較深，疾病早期并沒(méi)有特殊的臨床表現(xiàn)，因此超過(guò)七層的患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，需要手術(shù)治療，由于腹腔鏡子宮切除術(shù)的體位特殊并且二氧化碳?xì)飧故潜┞妒中g(shù)視野的必要手段，多數(shù)患者會(huì)發(fā)生由于體位導(dǎo)致的并發(fā)癥，并且術(shù)后舒適感非常低，減低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［4］。截石位時(shí)患者下肢外展外旋放置在金屬支腿架上，靠近支腿架，放置腓骨頭，如果放置不當(dāng)或者繃帶纏繞太緊會(huì)導(dǎo)致小腿的重量受到壓縮，患者肌肉松弛無(wú)力，保護(hù)性反射功能喪失，正常調(diào)節(jié)功能基本喪失，局部皮膚和血管容易受到壓迫，造成腓總神經(jīng)損傷，降低患者術(shù)后的有效率、舒適度以及生活質(zhì)量，改良的截石位在增加受力面積的同時(shí)又讓小腿自然放置，膝關(guān)節(jié)彎曲120°［5，6］，提高患者舒適度的同時(shí)還減低了下肢神經(jīng)組織損傷。護(hù)士在繃帶的松緊上也做了調(diào)整，可以容納一根手指，并且在外加上一層毛毯，防止溫度流失，研究顯示，臨床上中心溫度34～36℃被稱為亞低溫［7］，術(shù)中低溫直接損害機(jī)體免疫功能而抑制中性粒細(xì)胞氧化，減少皮膚血流量而導(dǎo)致下肢血栓形成，由于體表溫度下降速度快于中心溫度，手術(shù)時(shí)要減少非手術(shù)部位暴露面積，注意雙下肢保暖，術(shù)中保持正常體溫，術(shù)后復(fù)溫更容易，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。傳統(tǒng)截石位腿架太高腿部和軀干兩端的重力會(huì)相互牽引，加劇腿部壓迫而增加腘窩神經(jīng)血管張力［9］。長(zhǎng)期以來(lái)膀胱截石位會(huì)導(dǎo)致心排血量和心搏出量發(fā)生變化，此外麻醉下改變患者體位，會(huì)引起循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者可引起循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸等生理功能改變，對(duì)器官血流有不同影響，最直接的影響就是導(dǎo)致患者術(shù)后血壓不穩(wěn)，改進(jìn)后的截石體位可降低腿部支撐的高度，減輕腘窩神經(jīng)和血管的張力，兩腿位置比較平直，患者的體位變化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，術(shù)后血壓更加穩(wěn)定。傳統(tǒng)截石位主要的承受點(diǎn)為肩部，并且二氧化碳對(duì)膈神經(jīng)的刺激導(dǎo)致患者多數(shù)術(shù)后會(huì)發(fā)生肩部疼痛，改良截石位抬高患者上胸背部，膈肌上抬幅度隨之減少，肩部壓力下降，術(shù)后疼痛人數(shù)降低。傳統(tǒng)截石位手術(shù)后會(huì)發(fā)生怕光、流淚等情況，這些癥狀主要是與眼部靜脈血管無(wú)靜脈瓣的解剖特點(diǎn)有關(guān)，研究顯示［10］，傳統(tǒng)截石位導(dǎo)致患者眼周血流回流受到影響，發(fā)生眼瞼水腫，甚至有些患者在術(shù)中眼睛閉合不當(dāng)，會(huì)發(fā)生暴露性角膜炎，改良截石位頭抬高10°，眼周回流通暢，明顯規(guī)避了這一問(wèn)題。術(shù)后并發(fā)癥減少，患者舒適度明顯提高。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡卵巢癌切除術(shù)患者，采取改良截石位對(duì)其臨床效果顯著，患者舒適度高，以及能減少體位相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣。