王文文 侯麗娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京 100176)

闊韌帶腫瘤包括真性闊韌帶腫瘤及假性闊韌帶腫瘤。真性闊韌帶腫瘤是指起源于胚胎發(fā)育過程中退化組織的殘跡或闊韌帶本身組織成分(如肌組織、纖維組織、血管、淋巴管、神經(jīng)及間皮等)的腫瘤。這種腫瘤臨床上比較少見，且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查手段，術(shù)前極易誤診。假性闊韌帶腫瘤指原發(fā)于鄰近器官如子宮、輸卵管、卵巢或腎上腺等良性腫瘤凸入闊韌帶內(nèi)或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至闊韌帶內(nèi)[1]。本研究將對自2011年來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的181例闊韌帶腫瘤患者的臨床特征進行分析，以了解該腫瘤的臨床和病理特點。

1 病例資料

1.1 研究對象

選取2011年1月至2019年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院診治的181例闊韌帶腫瘤患者為研究對象，所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理診斷確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。真性及假性闊韌帶腫瘤患者均列入本研究。收集患者的年齡、性別、臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查及治療情況等資料。通過門診及電話進行隨訪。

1.2 患者主要臨床表現(xiàn)

本研究181例患者中年齡最大75歲，年齡最小25歲，平均年齡(44.9±8.6)歲。無臨床癥狀于常規(guī)查體中發(fā)現(xiàn)病變者有108例(59.7%)，有癥狀者多以腹部腫塊(16.0%)、尿頻(10.5%)、月經(jīng)改變(8.8%)、痛經(jīng)(3.9%)、腰酸(1.1%)等為主要表現(xiàn)，詳見表1。

表1 主要臨床表現(xiàn)Tab.1 Clinical characteristics n(%)

1.3 診斷與治療

入組的所有患者應(yīng)用超聲進行診斷。術(shù)前診斷為子宮肌瘤者為176例(97.24%)，術(shù)前診斷為卵巢囊腫者為4例(2.21%)，術(shù)前診斷為盆腔腫物者為1例(0.05%)。入組的所有患者均采用手術(shù)治療。根據(jù)患者的年齡、有無生育要求、術(shù)中冰凍病理等確定手術(shù)方式。117例采用腹腔鏡手術(shù)，64例采用開腹手術(shù)。行闊韌帶腫瘤切除術(shù)者為145例，行闊韌帶腫瘤切除+子宮切除術(shù)者為34例，行闊韌帶腫瘤切除+患側(cè)附件切除術(shù)者為2例。

1.4 病理類型

163例(90.06%)患者為假性闊韌帶腫瘤，均為起源于子宮的平滑肌瘤凸向闊韌帶。18例(9.94%)患者為真性闊韌帶腫瘤，其中13例(7.18%)為闊韌帶平滑肌瘤，3例(1.66%)為闊韌帶中腎管囊腫(圖1)，1例(0.55%)為闊韌帶血管瘤(圖2)，1例(0.55%)為闊韌帶淋巴管瘤，詳見表2。

圖1 闊韌帶中腎管囊腫的病理切片(HE staining,4×)Fig.1 Pathological section of cyst of middle renal duct in broad ligament

圖2 闊韌帶血管瘤的病理切片(HE staining, 20×)Fig.2 Pathological section of hemangioma in broad ligament

表2 真性闊韌帶腫瘤的病理類型Tab.2 Pathological pattern of true broad ligament tumorn(%)

1.5 術(shù)后合并癥

1例(0.55%)闊韌帶平滑肌瘤患者出現(xiàn)患側(cè)下肢皮膚感覺減退，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物后好轉(zhuǎn)。1例(0.55%)闊韌帶囊腫患者出現(xiàn)患側(cè)下肢上抬及內(nèi)收受限，需經(jīng)外力輔助方可完成上述動作。

2 討論

闊韌帶為一翼狀腹膜皺襞，其內(nèi)側(cè)2/3包繞輸卵管，外側(cè)1/3由輸卵管傘端向骨盆側(cè)壁延伸。因解剖位置的特殊性，闊韌帶腫瘤多無癥狀,多為查體發(fā)現(xiàn)。且闊韌帶與子宮、附件關(guān)系密切,易被誤診為卵巢囊腫、子宮肌瘤、盆腔腫物等。江忠清等[2]的研究中，44例原發(fā)性闊韌帶腫瘤術(shù)前能正確診斷者只有2例,誤漏42例, 誤診率高達95.45%。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的181例闊韌帶腫瘤患者均誤診為子宮肌瘤、卵巢囊腫或盆腔腫物。分析其原因可能為:①闊韌帶腫瘤發(fā)生率低，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)；②臨床醫(yī)生及超聲診斷學(xué)醫(yī)生缺乏相關(guān)的經(jīng)驗。本研究的所有患者術(shù)前均為超聲診斷，因此對可疑闊韌帶腫瘤患者術(shù)前可結(jié)合盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。MRI檢查有良好的軟組織分辨性，在判斷腫瘤性質(zhì)、與周圍組織的關(guān)系方面具有優(yōu)勢[3-4]。

盡管原發(fā)性闊韌帶腫瘤發(fā)生率低，但文獻[5-9]報道病理類型多樣，多為良性。常見的為來自于間胚葉的平滑肌瘤，起源于闊韌帶內(nèi)的平滑肌組織或血管平滑肌組織。另外一類常見的病理類型為闊韌帶囊腫，其為胚胎時期中腎管殘留囊腫，發(fā)生在闊韌帶前后葉之間，一般不大，單側(cè)、囊性、多無癥狀，鏡下見囊壁為立方上皮，囊內(nèi)含清亮液體[5]。闊韌帶漿液性囊腺瘤有一定報道[6-7]，其他病理類型包括脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、血管瘤、淋巴瘤等均少見[8-9]。本研究中闊韌帶腫瘤包括闊韌帶平滑肌瘤、闊韌帶囊腫、淋巴瘤及血管瘤，其性質(zhì)均為良性。但闊韌帶惡性腫瘤亦有文獻[10-12]報道，Chaichian等[10]報道了1例闊韌帶平滑肌肉瘤，Miyoshi等[11]報道了2例原發(fā)性闊韌帶腺癌，Itonaga等[12]報道了1例極為罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。因此一旦明確闊韌帶腫瘤，宜盡早手術(shù)治療。

手術(shù)范圍需根據(jù)患者年齡、生育要求及腫瘤性質(zhì)等決定。良性者多行腫瘤剝除術(shù), 或同時切除附件和/或子宮。惡性者參照子宮、卵巢惡性腫瘤的治療指南[13-14], 術(shù)后根據(jù)病理類型決定輔助治療方案。由于闊韌帶腫瘤的解剖特殊性，輸尿管容易向內(nèi)側(cè)異位，附著于闊韌帶腹膜后葉, 經(jīng)腫瘤下方進入膀胱，故術(shù)中需直視下進行操作，注意避免輸尿管損傷。腫瘤剝除后，創(chuàng)面充分止血，縫合關(guān)閉瘤腔。腫瘤巨大，難以徹底止血者，可先結(jié)扎髂內(nèi)動脈或放置引流管，以防止血腫形成[15]。本研究中1例患者出現(xiàn)下肢皮膚感覺減退，另有1例患者出現(xiàn)患側(cè)下肢內(nèi)收及上抬受限，推測可能與手術(shù)電凝止血過程中損傷神經(jīng)有關(guān)。所以手術(shù)中不要盲目止血，盡量避免使用電器械，如無明顯的活動性出血可先用紗布填塞壓迫止血，如仍有活動性出血再仔細(xì)分離結(jié)扎活動性出血的血管[16-17]。

綜上所述，闊韌帶腫瘤發(fā)生率低，誤診率高，病理類型多樣，一旦發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)。手術(shù)剝離腫瘤后應(yīng)徹底止血，減少使用電器械，以避免損傷輸尿管及神經(jīng)。