袁艷 王宇光

先天性腸閉鎖(congenital intestinal atresia，CIA)或腸狹窄(congenital intestinal stenosis，CIS)是胚胎期腸管發(fā)育在再管化過程中部分腸道終止發(fā)育造成的腸腔完全或部分阻塞，完全阻塞為閉鎖，部分阻塞為狹窄。目前對于引起腸管閉鎖的發(fā)病原因研究主要有兩種理論：一是認(rèn)為由于基因突變引起腸管分化時期信號傳導(dǎo)通路發(fā)生異常導(dǎo)致腸管管化障礙，二是認(rèn)為由于腸管相應(yīng)部位血供缺失導(dǎo)致腸管閉鎖如腸系膜動脈內(nèi)血栓形成等。小腸狹窄或閉鎖是常見的胎兒消化道畸形，對于其診斷與治療水平目前已較成熟，但有時其并非單獨存在，不同閉鎖類型的新生兒預(yù)后不同，因此新生兒出生后臨床治療與預(yù)后相關(guān)信息對妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒小腸狹窄或閉鎖后決定繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)起到至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。本文綜述了近年來胎兒消化道畸形超聲診斷及新生兒預(yù)后相關(guān)進(jìn)展，總結(jié)了胎兒小腸狹窄或閉鎖的超聲下表現(xiàn)、合并其他器官畸形或超聲軟指標(biāo)異常、孕期臨床表現(xiàn)以及新生兒預(yù)后，以期為超聲診斷胎兒小腸狹窄或閉鎖后的臨床診治提供參考。

一、B型超聲診斷

目前B型超聲仍是孕期篩查消化道畸形的首選檢查方法，但有誤診、漏診可能，需追蹤觀察以提高診斷準(zhǔn)確率，必要時行MRI檢查。研究發(fā)現(xiàn)孕期超聲診斷胎兒消化道畸形準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，但并未發(fā)現(xiàn)單一分析超聲對小腸閉鎖或狹窄的診斷準(zhǔn)確率的文獻(xiàn)，在此以相關(guān)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)對超聲診斷小腸狹窄或閉鎖的價值作進(jìn)一步分析[1-8]，詳見表1。

復(fù)習(xí)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)共8篇，收集孕期超聲診斷小腸狹窄或閉鎖病例數(shù)54例，確診數(shù)51例為引產(chǎn)后尸檢或產(chǎn)后手術(shù)確診為小腸狹窄或閉鎖病例數(shù)，除去2例漏診后超聲共確診49例，因此可計算出超聲診斷小腸狹窄或閉鎖的準(zhǔn)確率約90.7%(49/54)，與文獻(xiàn)提供的超聲診斷胎兒消化道畸形診斷率相近。誤診5例，誤診率約0.93%(5/54)，漏診2例，漏診率約0.39%(2/51)。由此可以看出超聲診斷小腸狹窄或閉鎖準(zhǔn)確率較高。出現(xiàn)誤診或漏診可能原因為超聲醫(yī)師的檢查技術(shù)水平、認(rèn)真程度、經(jīng)驗以及受羊水或胎兒體位變化等干擾。表1中可以看出超聲發(fā)現(xiàn)孕周為妊娠中晚期，實踐證明孕20-27周間診斷消化道閉鎖準(zhǔn)確率較高，妊娠中晚期可清楚觀察到胎兒消化道。但研究發(fā)現(xiàn)空腸回腸閉鎖多在晚孕期才能被診斷。而國外超聲診斷準(zhǔn)確率與我國研究者提供的數(shù)據(jù)不同，一項來自Virgone C等的回顧性分析發(fā)現(xiàn)空腸閉鎖的診斷率為66.3%，回腸閉鎖診斷率為25.9%，總體診斷率較低，認(rèn)為需要制定聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)來提高診斷率[9]。

表1 文獻(xiàn)回顧小腸狹窄或閉鎖病例數(shù)統(tǒng)計

胎兒小腸閉鎖或狹窄的超聲下典型特征性表現(xiàn)為多處腸管擴張的腹部數(shù)個無回聲區(qū)域，如圖所示[6]：

圖1 小腸閉鎖或狹窄超聲下典型表現(xiàn) 注：圖片來源于朱峰等[6]

各文獻(xiàn)對此影像描述不同如“蜂窩樣”“車輪樣”“多個囊泡”，此圖像為小腸閉鎖或狹窄超聲下典型表現(xiàn)，為了避免誤診或漏診，不應(yīng)僅依據(jù)一次超聲圖像進(jìn)行診斷，應(yīng)追蹤觀察并對其他器官進(jìn)行仔細(xì)排查以盡早發(fā)現(xiàn)其他合并畸形。研究發(fā)現(xiàn)正常胎兒可出現(xiàn)一過性小腸液性擴張，但多數(shù)在孕22周前消失，提示超聲追蹤隨訪的重要性[10]。謝紅寧等認(rèn)為可疑小腸閉鎖(small bowel atresia，SBA)最早的證據(jù)是中孕期回腸(病變腸管位于腹腔中央)擴張腸管直徑大于7 mm[11]。

二、 磁共振診斷

磁共振檢查目前并非首選診斷方法，但不少研究發(fā)現(xiàn)它對診斷復(fù)雜性小腸狹窄或閉鎖存在優(yōu)勢。當(dāng)超聲下懷疑為復(fù)雜性小腸梗阻或多次追蹤觀察不能確診時可借助核磁共振進(jìn)一步檢查，國外研究者認(rèn)為核磁共振可根據(jù)直腸直徑及直腸內(nèi)的胎糞含量來判斷小腸梗阻程度。單純小腸閉鎖胎兒直腸直徑和直腸內(nèi)胎糞充盈正常，而多發(fā)性小腸閉鎖(囊性纖維病變或小腸多處閉鎖或小腸閉鎖合并其他器官畸形等)往往表現(xiàn)為直腸內(nèi)胎糞極少甚至缺如，認(rèn)為核磁共振提供的胎糞信息可輔助診斷多發(fā)性小腸閉鎖[12]。國內(nèi)一篇報道發(fā)現(xiàn)一例多發(fā)性小腸閉鎖及狹窄的不同腸袢在MRIT1、T2上分別呈現(xiàn)不同的信號征象，因此認(rèn)為這一征象可作為產(chǎn)前MRI診斷多發(fā)性小腸閉鎖的一個依據(jù)[13]。

三、合并其他超聲軟指標(biāo)異?；蚱鞴倩?、染色體畸形

羊水過多是小腸閉鎖或狹窄最常見的合并超聲異常征象，解左平分析的8例小腸閉鎖或狹窄病例中全部合并羊水過多，李姣玲等研究的17例小腸閉鎖或狹窄病例中亦17例均合并羊水過多，但并非所有病例均合并羊水過多。研究發(fā)現(xiàn)是否合并羊水過多與閉鎖或狹窄部位有關(guān)，高位小腸梗阻多數(shù)合并羊水過多，而低位小腸梗阻者羊水可正常。其他合并異常指標(biāo)有腸管強回聲、空場臘腸樣改變等均非特征性表現(xiàn)[14-15]。

目前研究發(fā)現(xiàn)上消化道畸形(食管閉鎖、十二指腸閉鎖)合并其他器官畸形更常見，有心臟畸形，神經(jīng)管畸形，多指畸形，泌尿系統(tǒng)畸形，淋巴管囊腫，雙膽囊，環(huán)狀胰腺等。單發(fā)小腸狹窄或閉鎖合并其他器官畸形少見，合并其他部位消化道畸形或多發(fā)性小腸閉鎖可合并其他器官畸形[16]。

小腸閉鎖或狹窄的胎兒染色體異常發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他部位消化道畸形，單純小腸狹窄或閉鎖并不建議行染色體核型分析，合并其他器官異?；蚨喟l(fā)性小腸閉鎖或狹窄建議行染色體核型檢查[11]。

四、臨床表現(xiàn)

國內(nèi)未見消化道閉鎖孕期表現(xiàn)相關(guān)研究，根據(jù)國外文獻(xiàn)報道，多例小腸閉鎖伴羊水過多的孕婦發(fā)生早產(chǎn)，臨床表現(xiàn)為下腹痛伴少量陰道流血或胎膜早破，胎心監(jiān)測示持續(xù)胎心過緩，緊急剖宮產(chǎn)后多能發(fā)現(xiàn)胎兒臍帶潰瘍，尸檢發(fā)現(xiàn)臍帶動脈肌層斷裂形成動脈瘤[17-18]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小腸閉鎖的胎兒胃腸內(nèi)容物經(jīng)胎兒嘔吐至羊水中，其中的膽汁酸等作為化學(xué)物質(zhì)刺激并損傷臍帶造成臍帶潰瘍，臍動脈肌層受損形成動脈瘤破裂出血引起胎兒急性失血而突然出現(xiàn)持續(xù)胎心過緩，但是由于并非所有病例均接受尸檢，也并非均能肉眼發(fā)現(xiàn)臍帶潰瘍或出血，所以此種臍帶潰瘍與小腸閉鎖之間的關(guān)系只是專家猜測[17-18]。

小腸閉鎖伴羊水過多的病例早產(chǎn)多發(fā)生在30周之后，因此30周可作為臨床加強產(chǎn)檢的一個警戒線，對小腸閉鎖或狹窄合并羊水過多發(fā)生早產(chǎn)或胎膜早破的病例進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)測，以便能夠盡早發(fā)現(xiàn)胎心變化，采取干預(yù)措施而改善胎兒預(yù)后。此外，有條件時可對胎膜早破患者進(jìn)行羊水膽汁酸分析，可幫助判斷胎兒病情程度以及預(yù)后[17-18]。

五、新生兒預(yù)后

小腸狹窄或閉鎖新生兒出生后多表現(xiàn)為腹脹、膽汁性嘔吐、無便，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出生后24小時之內(nèi)為最佳手術(shù)時期，除了罕見的短腸綜合征預(yù)后較差外，大多數(shù)病例預(yù)后較好。新生兒預(yù)后主要與分類及病理分型有關(guān)。

小腸閉鎖分為單發(fā)和多發(fā)兩類，單發(fā)型小腸閉鎖較多發(fā)型預(yù)后好，其中遺傳性多發(fā)性小腸閉鎖(hereditary multiple intestinal atresia，HMIA)與TTC7A蛋白基因突變有關(guān)，多伴有肺、脾、肝等多器官形態(tài)學(xué)變化及功能異常，死亡率幾乎100%[19]。

小腸閉鎖或狹窄的病理分型目前臨床多采用 Grosfeld改良法：I 型：隔膜閉鎖，腸腔為一隔膜阻塞，腸管及系膜保持連續(xù)性；隔膜中央可有針眼大小的孔隙，極少數(shù)小孔位于隔膜邊緣。 II 型：盲端閉鎖，閉鎖兩端的腸管均呈盲袋，兩端間有索帶相連，腸系膜保持連續(xù)性。 IIIa 型：盲端閉鎖，腸系膜分離；閉鎖兩端呈盲袋，兩盲端間腸系膜呈 V 形缺損。 IIIb 型：蘋果皮樣閉鎖(ApplePeel 閉鎖)，閉鎖部位于空腸近端，閉鎖兩盲端分離；腸系膜上動脈發(fā)育異常，僅存留第一空腸支及右結(jié)腸動脈，或回結(jié)腸動脈成為閉鎖遠(yuǎn)端小腸唯一的營養(yǎng)血管。 IV 型：多發(fā)性閉鎖，小腸多處閉鎖，可呈 I、 II、 IIIa 型同時并存，閉鎖部位及數(shù)目不等[20]。其中Ⅲ型及Ⅳ型腸閉鎖患兒治愈率低于Ⅰ型和Ⅱ型[21]。

小腸閉鎖或狹窄相關(guān)并發(fā)癥如腸壞死、腸穿孔、腸神經(jīng)發(fā)育不良、中腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)等亦影響新生兒預(yù)后[20]。小腸狹窄或閉鎖手術(shù)后并發(fā)癥主要有手術(shù)切口感染，吻合口漏，近端腸管穿孔，功能性腸梗阻，吸入性肺炎。其中吻合口漏與功能性腸梗阻最常見且與預(yù)后密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)積極處理，否則亦引起敗血癥而造成新生兒死亡[16]。

其他相關(guān)因素包括其他系統(tǒng)畸形、孕周以及出生體重等[7]。近年來，隨著新生兒疾病治療水平的提高，腸道閉鎖術(shù)后病死率明顯下降。吳雪麗等調(diào)查的189例新生兒消化道畸形中113例新生兒接受手術(shù)治療，其中僅1例因術(shù)后腹膜炎、感染性休克死亡；鄒嬋娟等統(tǒng)計的11例小腸閉鎖新生兒中9例行手術(shù)治療均存活[22-23]。提示積極治療可獲得較高的存活率。此外，早診斷、早治療是提高治療后新生兒存活率的必備條件，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出生后24小時內(nèi)為手術(shù)治療最佳時機。綜上所述，小腸閉鎖患兒預(yù)后與閉鎖部位數(shù)量、病理分型、合并癥及術(shù)后并發(fā)癥、出生孕周、體重、治療時機、治療水平等均有關(guān)。目前臨床中未能完全解釋消化道閉鎖的發(fā)生原因，研究發(fā)現(xiàn)男胎發(fā)生率高于女胎，原因不明。不同孕周超聲下小腸的影像是多種多樣的，最早在孕12周就可以通過超聲分辨出小腸，在妊娠中期的早期，超聲圖像上表現(xiàn)為在胎兒下腹部出現(xiàn)均質(zhì)中等強度回聲的團塊。胎糞從妊娠中期的早期開始變得不均質(zhì)，表現(xiàn)為有強回聲的腸腔和低回聲的腸壁組成。最早在妊娠18周開始就可以看見胎兒小腸的蠕動。Wax等研究發(fā)現(xiàn)空回腸閉鎖的超聲表現(xiàn)具有一定的順序，最早的表現(xiàn)是孕中期發(fā)現(xiàn)腸管強回聲，然后中晚期發(fā)現(xiàn)典型的腸管擴張或胃擴張，最后在孕晚期出現(xiàn)羊水過多，根據(jù)這個結(jié)果他們認(rèn)為孕28-32周是對那些懷疑小腸閉鎖的病例進(jìn)行確診的最佳時機。但在他們研究的4例回腸閉鎖以及1例空回腸閉鎖中均無胃擴張和羊水過多的表現(xiàn)，而10例空腸閉鎖胎兒中有6例在孕中期表現(xiàn)出胃擴張及5例孕晚期表現(xiàn)出羊水過多，這種因閉鎖部位不同而具有不同的超聲下表現(xiàn)與我國學(xué)者研究結(jié)論一致[24]。當(dāng)超聲多次發(fā)現(xiàn)小腸異常征象卻又不能診斷時可借助核磁共振檢查進(jìn)一步診斷。

單純小腸狹窄或閉鎖合并其他器官畸形或染色體異常發(fā)生率極低，雖然目前對于小腸閉鎖或狹窄的新生兒經(jīng)手術(shù)治療出院后的遠(yuǎn)期預(yù)后并沒有相關(guān)統(tǒng)計資料，但單純小腸狹窄或閉鎖目前治療方案已較成熟，治愈率較高，應(yīng)積極鼓勵患兒父母給予患兒手術(shù)治療。