尤海濤，周軍，王秋實(shí)，趙沐，劉世博

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科，遼寧 大連 116001）

大部分早期原發(fā)性肝癌（PLC）患者無顯著的特異性臨床癥狀，就診時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)失根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，可見PLC 的早期診斷、治療具有重要意義，但PLC作為主要的惡性腫瘤疾病，成因相對(duì)復(fù)雜，臨床診治難度較大[1]。有研究者指出[2-3]，在臨床常用診斷方式（CT 掃描、MRI）中，CT 掃描對(duì)直徑≤3 cm 癌灶的特異度、敏感度低于MRI，而MRI 則難以區(qū)分辨別較小的囊腫、血管斷面，如CT 掃描與MRI聯(lián)合應(yīng)用，或可發(fā)揮二者互補(bǔ)作用，為臨床診斷PLC及評(píng)估其臨床療效提供影像學(xué)依據(jù)。本研究旨在探討CT掃描聯(lián)合MRI在PLC診斷及介入治療術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年5月本院收治的80 例PLC 患者的臨床資料。其中，男52 例，女28 例；年齡36～75歲，平均年齡（56.88±8.62）歲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理學(xué)診斷確診；對(duì)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞介入術(shù)耐受者；無影像學(xué)造影禁忌者；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺等器官性疾病者；有既往腫瘤治療史者；凝血機(jī)制障礙者。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 MRI采用西門子公司生產(chǎn)的1.5T磁共振成像儀MRI System（批準(zhǔn)文號(hào)：國械注進(jìn)20183060437）。CT掃描儀采用西門子公司生產(chǎn)的X 射線機(jī)[SOMATOM Definition Edge CT，批準(zhǔn)文號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字20173301120]。

1.2.2 MRI檢查 患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙上肢置于身體兩側(cè)，體部相控陣線圈，掃描范圍為膈上20 mm至腎臟下緣；囑患者掃描時(shí)注意屏息，掃描序列為軸位、矢狀位及冠狀位；設(shè)置掃描參數(shù)：T1WI，TE 為 42 ms，TR 為 420 ms），T2WI，TE 為110 ms，TR為3 000 ms，掃描層厚4 mm，視野（FOV）40×30 cm；平掃結(jié)束后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為泛釓噴酸胺（15 mL）加0.9%氯化鈉溶液（20 mL），經(jīng)外周肘靜脈以每秒3.0 mL 流速注入；注射后，動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期分別延遲掃描25、60、120 s；著重掃描橫斷面及冠狀面，對(duì)掃描所得原始圖像進(jìn)行相關(guān)處理。

1.2.3 CT檢查 患者受檢前禁食8～12 h，掃描前10～20 min飲用500～1 500 mL 清水；檢查時(shí)取仰臥位，雙臂上舉，放松腹部，進(jìn)行CT 平掃，掃描范圍為膈肌水平至腎臟下緣；設(shè)置掃描參數(shù)：層厚3 mm，層距5 mm，螺距1.0，電流240 mAs，電壓120 kV，矩陣512×512；平掃結(jié)束后行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘克沙醇（80 mL）加0.9%氯化鈉溶液（20 mL），經(jīng)外周肘靜脈以3.0 mL/s 的流速注入；動(dòng)脈期延遲掃描25 s，門靜脈期延遲掃描1 min，延遲期延遲掃描2 min；掃描結(jié)束后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建。

1.2.4 聯(lián)合檢查 患者行CT、MRI聯(lián)合檢查，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后病理診斷及數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT 檢查、MRI 檢查及CT、MRI聯(lián)合檢查結(jié)果；評(píng)價(jià)3種診斷方式對(duì)PLC介入治療術(shù)后的療效。

判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：由3～5名主治以上影像科診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)患者感興趣區(qū)域（ROI）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為5 分制。1分：確定無殘留強(qiáng)化區(qū)；2分：可能不存在殘留強(qiáng)化區(qū)；3分：不確定是否存在殘留強(qiáng)化區(qū)；4 分：可能存在殘留強(qiáng)化區(qū)；5分：確定存在殘留強(qiáng)化區(qū)。將評(píng)分為4～5 分的CT、MRI 圖像判定為陽性，并由閱片者分別測量其最大長徑、最小短徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 經(jīng)術(shù)后病理診斷，80 例PLC 患者中共87個(gè)病灶，其中，陽性病灶67個(gè)，陰性病灶20個(gè)。聯(lián)合診斷中，共87個(gè)病灶，陽性病灶64個(gè)（其中63個(gè)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診），陰性病灶23 個(gè)（其中19 個(gè)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診）；MRI 診斷顯示87個(gè)病灶，其中陽性病灶60個(gè)（其中56個(gè)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診），陰性病灶27 個(gè)（其中14 個(gè)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診）；CT 診斷顯示87 個(gè)病灶，其中陽性病灶57個(gè)（其中43個(gè)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診），陰性病灶30個(gè)（其中8個(gè)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診）。

2.2 3 種診斷方式診斷結(jié)果比較 聯(lián)合診斷的特異度與MRI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRI與聯(lián)合診斷的特異度、靈敏度及診斷準(zhǔn)確率均高于CT 診斷；聯(lián)合診斷的靈敏度及診斷準(zhǔn)確率均高于MRI診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3種診斷方式診斷結(jié)果比較（%）Table 1 Comparison of diagnosis results of the three diagnostic methods(%)

2.3 3 種診斷方式療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較 以DSA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，67個(gè)陽性病灶中共有32個(gè)病灶存在顯著染色，提示存在殘余病灶。聯(lián)合診斷顯示，63 個(gè)陽性病灶共檢出30 個(gè)病灶存在顯著染色；MRI 診斷顯示，56 個(gè)陽性病灶共檢出24個(gè)病灶存在顯著染色；CT診斷顯示，43個(gè)陽性病灶共檢出16個(gè)病灶存在顯著染色。MRI、CT聯(lián)合診斷療效評(píng)價(jià)結(jié)果均優(yōu)于CT 診斷，且聯(lián)合診斷療效評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于MRI 診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3種診斷方式療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較（%）Table 2 Comparison of efficacy evaluation results of the three diagnostic methods(%)

3 討論

PLC 是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，患者存在肝區(qū)疼痛、消化道及全身癥狀、肝大及肝癌轉(zhuǎn)移等臨床癥狀，以男性居多。該疾病不僅對(duì)患者的肝功能造成損害，還可導(dǎo)致肝性腦病、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。有研究結(jié)果顯示，CT 掃描、MRI 單獨(dú)應(yīng)用時(shí)診斷效果欠佳，聯(lián)合應(yīng)用則可良好檢測腫瘤脂肪變性、包膜存在等情況，在PLC 患者的臨床療效評(píng)價(jià)中發(fā)揮較好的應(yīng)用效果，提高診斷準(zhǔn)確性[5]。

本研究顯示，聯(lián)合診斷PLC的靈敏度、診斷符合率均高于MRI；聯(lián)合診斷與MRI 診斷PLC 的特異性、靈敏度及診斷準(zhǔn)確率均高于CT（P＜0.05）；聯(lián)合診斷PLC 介入治療術(shù)后的療效評(píng)價(jià)結(jié)果均優(yōu)于MRI、CT診斷（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋孩貱T掃描、MRI均可實(shí)現(xiàn)腫瘤脂肪變性、包膜存在、子結(jié)節(jié)及侵犯血管等情況的檢測，聯(lián)合后能發(fā)揮雙重診斷效果，為臨床提供較好的影像學(xué)依據(jù)；聯(lián)合診斷能實(shí)現(xiàn)病灶部位的多參數(shù)、多方位掃描，進(jìn)而顯著提高掃描成像尤其是軟組織的清晰程度，增強(qiáng)臨床診斷效果[6]。②當(dāng)肝密度與微小病變組織密度相近時(shí)，CT掃描難以發(fā)現(xiàn)直徑≤3 cm的腫瘤結(jié)節(jié)，繼而對(duì)清除微小病灶及術(shù)后評(píng)估中殘存病灶的檢測造成一定影響；MRI則對(duì)此類腫瘤結(jié)節(jié)具有較強(qiáng)的敏感度，可發(fā)現(xiàn)0.5～1 cm 的微小病灶，因而兩種診斷方式聯(lián)合后可實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，從而提升特異度、靈敏度及診斷符合率及介入治療術(shù)后的療效評(píng)估效果[7-8]。③腫瘤實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)較為松散，密度也較周圍正常組織低，CT平掃易發(fā)現(xiàn)其病變情況，從而提供較清晰的病變形態(tài)影像學(xué)資料；MRI具有特殊成像、多參數(shù)及多方位掃描特點(diǎn)，能獲取更清晰的軟組織成像，進(jìn)而顯示肝內(nèi)血管、膽管及肝癌內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，二者聯(lián)合可明顯增強(qiáng)臨床療效的評(píng)估效果[9]。④由于肝癌細(xì)胞中缺少吞噬細(xì)胞，碘油易沉積于癌灶內(nèi)且清除較慢，因此，碘油的沉積分布可視為PLC 術(shù)后療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即碘油沉積越均勻、越多，其療效越好。而受肝臟、病變部位及病灶大小影響，CT、MRI 在PLC 的診斷及介入術(shù)后的療效評(píng)價(jià)中各有優(yōu)勢，CT掃描能夠清晰顯示腫瘤、動(dòng)靜脈瘺的營養(yǎng)血管情況，同時(shí)，對(duì)患者肝內(nèi)病灶處的包膜外露、碘油分布及沉積情況進(jìn)行探查；而MRI的對(duì)比度、分辨率均較高，能從多角度顯示腫瘤及其周邊組織的解剖結(jié)構(gòu)，且受碘油影響較小，信號(hào)強(qiáng)度不易被掩蓋，兩種檢查方式結(jié)合，可顯著提高診斷準(zhǔn)確率及敏感度，同時(shí)，增強(qiáng)介入治療術(shù)后的療效評(píng)價(jià)效果[10-11]。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合診斷PLC的特異度與MRI診斷結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能與本研究樣本容量及陰性病灶數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，CT掃描和MRI聯(lián)合用于原發(fā)性肝癌的診斷及介入治療術(shù)后療效評(píng)價(jià)中，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可顯著提高臨床診斷的靈敏度及準(zhǔn)確性，且可更好地檢測療效評(píng)價(jià)情況，進(jìn)而為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的影像學(xué)參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。