鄧恩紅，羅潤(rùn)娟，鄧會(huì)林，周文榮，王建軍

（高安市人民醫(yī)院骨二科，江西 高安 330800）

跟骨骨折典型癥狀為外傷后足跟部腫脹、疼痛劇烈，足跟無(wú)法行走及站立，跟骨壓痛，常伴骨盆、脊椎骨折及頭、胸、腹傷，嚴(yán)重影響患者的行走能力及日常生活。臨床關(guān)于跟骨骨折治療方法較多，如外固定治療、手法或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、功能鍛煉等，但由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，若治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致跟骨畸形、關(guān)節(jié)功能障礙[1]。針對(duì)上述問(wèn)題，有研究指出，跟骨板聯(lián)合同種異體骨植骨用于跟骨骨折治療，可增強(qiáng)手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者足部功能的恢復(fù)[2]，但該結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。基于此，本研究以本院收治的跟骨骨折患者為研究對(duì)象，旨在探討跟骨板聯(lián)合同種異體骨植骨治療跟骨骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2019年8月本院收治的50例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為骨組與聯(lián)合組，每組25例。跟骨組男14例，女11例；年齡34～60 歲，平均年齡（48.77±5.22）歲。聯(lián)合組男13 例，女 12例；年齡35～62，平均年齡（49.60±5.74）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、CT檢查確診者；無(wú)骨折合并嚴(yán)重胸腹損傷者；呼吸系統(tǒng)無(wú)障礙者；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制障礙者；合并循環(huán)系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全者。

1.2 方法 聯(lián)合組同時(shí)應(yīng)用跟骨鈦板內(nèi)固定術(shù)及同種異體骨植骨治療：協(xié)助患者取平臥或健側(cè)臥位，結(jié)合患者病情，予以連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉；待麻醉起效，即以止血帶對(duì)患肢進(jìn)行止血，常規(guī)消毒手術(shù)部位并鋪巾；于跟骨外側(cè)作一L型切口，逐層分離跟骨組織，完全暴露骨膜；選取尺寸適宜的克氏針，將其打入跟骨結(jié)節(jié)位置；向下復(fù)位骨折處，確保跟骨高度恢復(fù)正常，經(jīng)骨折端借助克氏針固定跟骨，對(duì)內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓，恢復(fù)跟骨寬度；剝離軟組織瓣，使塌陷的距下關(guān)節(jié)顯露，利用骨膜剝離器撬起其關(guān)節(jié)面，恢復(fù)解剖復(fù)位面；于跟腱附著點(diǎn)處應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗，并將其牽拉至足跟方向，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度。為患者骨缺損處植入合適的同種異體骨，以支撐關(guān)節(jié)面碎骨塊，將跟骨外側(cè)壁蓋上，固定跟骨鎖定鈦板，拔除克氏針；經(jīng)C 型臂機(jī)透視檢查確認(rèn)患者跟骨骨折復(fù)位良好后，沖洗、閉合手術(shù)切口，內(nèi)置皮片引流，行加壓包扎，以石膏進(jìn)行外固定。術(shù)后維持傷口敷料干燥、清潔，48～72 h 拔除引流管，16～21 d 拆線，28 d 后拆石膏，6～12 周復(fù)查。跟骨組應(yīng)用跟骨鈦板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療：詳細(xì)手術(shù)流程及操作同聯(lián)合組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組足部功能、骨折愈合時(shí)間，足部功能依照足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Maryland）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含活動(dòng)度、外觀、功能、疼痛4 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，采取百分制，總分越高，表示患者足部功能恢復(fù)越好。②比較兩組臨床療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)為依據(jù)，評(píng)分內(nèi)容包含功能（55 分）、疼痛（45 分）兩方面，分值 0～100 分，＞89 分為優(yōu)，75～89 分為良好，50～74 分為中等，＜50 分為差。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良好）/總例數(shù)×100%[3]。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括切口愈合不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、負(fù)重疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組足部功能及骨折愈合時(shí)間比較 兩組術(shù)前足部功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，聯(lián)合組足部功能評(píng)分明顯高于跟骨組，骨折愈合時(shí)間明顯短于跟骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于跟骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于跟骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組足部功能及骨折愈合時(shí)間比較（±s）Table 1 Comparison of foot function and fracture healing time between the two groups(±s)

表1 兩組足部功能及骨折愈合時(shí)間比較（±s）Table 1 Comparison of foot function and fracture healing time between the two groups(±s)

組別跟骨組聯(lián)合組t值P值例數(shù)25 25足部功能（分）術(shù)前36.66±5.22 36.42±5.01 0.17＞0.05術(shù)后3個(gè)月48.63±6.91 57.99±8.45 4.29＜0.01術(shù)后6個(gè)月66.12±9.04 87.80±12.37 7.08＜0.01骨折愈合時(shí)間（月）4.57±0.44 3.00±0.41 13.05＜0.01

表2 兩組臨床治療優(yōu)良率比較[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good clinical treatment rates between the two groups[n(%)]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

跟骨是一種松質(zhì)骨，其血液循環(huán)供應(yīng)豐富，而跟骨骨折屬于臨床常見(jiàn)的骨折類型，由擠壓或高處跌落時(shí)足部著地，足跟受垂直撞擊導(dǎo)致，多見(jiàn)于成年人。有研究指出[4]，跟骨骨折治療難度較大，治療關(guān)鍵為跟骨解剖形態(tài)及恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面平整，若予以單獨(dú)保守治療，則難以恢復(fù)跟骨的正常高度及寬度，且易導(dǎo)致愈合畸形，甚至殘疾。由此可見(jiàn)，對(duì)于跟骨骨折，臨床需尋找安全、可靠的治療方法。

跟骨板治療即鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，所用鋼板為跟骨鎖定鈦板，該手術(shù)原理為：利用鎖定鈦板與螺釘之間的成角穩(wěn)定性，解決跟骨骨折患者骨缺損及骨質(zhì)疏松造成的不穩(wěn)定問(wèn)題，從而促進(jìn)其術(shù)后骨折恢復(fù)。此外，上述手術(shù)所用跟骨鎖定鈦板，根據(jù)跟骨具體形態(tài)進(jìn)行塑形、裁剪，使之與患者跟骨貼合，進(jìn)而減少骨折周圍軟組織損傷；該手術(shù)具有較強(qiáng)的固定穩(wěn)定性，能有效維持跟骨復(fù)位后的形態(tài)，而鎖定螺釘能夠加強(qiáng)其成角穩(wěn)定性，向鋼板傳遞縱向外力，確保骨折復(fù)位效果良好，從而有效預(yù)防植骨變形的發(fā)生，促進(jìn)患者跟骨骨折恢復(fù)[3]。但隨著臨床對(duì)跟骨骨折治療研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[5]，單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)難以維持跟骨關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定及解剖復(fù)位，且負(fù)荷后容易引起再次塌陷，因此建議同時(shí)行空腔移植植骨；并認(rèn)為首選植骨術(shù)為同種異體骨植骨術(shù)，二者結(jié)合有利于減少跟骨高度丟失，減少排斥反應(yīng)，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀。同種異體骨植骨術(shù)屬于異體骨制作工藝與醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，其中同種異體骨為臨床常用骨植入材料之一，其抗原性極弱，組織相容性較強(qiáng)，且無(wú)須經(jīng)骨吸收便可形成網(wǎng)眼，免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率極低，且可使新生骨經(jīng)爬行替代作用達(dá)到促進(jìn)骨愈合的目的[6]。此外，及時(shí)有效的植骨填充不僅不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位造成影響，反而能糾正跟骨外翻，對(duì)距下關(guān)節(jié)面提供機(jī)械支持，維持骨折對(duì)位的穩(wěn)定，提高患者跟骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物的早期穩(wěn)定性，預(yù)防繼發(fā)性跟骨塌陷的再次發(fā)生；植骨可填充骨缺損，同時(shí)誘導(dǎo)及促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)，降低創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后3、6個(gè)月的Maryland足部功能評(píng)分均高于跟骨組；骨折愈合時(shí)間短于跟骨組（P＜0.05）；聯(lián)合組治療優(yōu)良率為96.00%，高于跟骨組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，低于跟骨組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，①跟骨板與同種異體骨植骨的聯(lián)合作用可增強(qiáng)手術(shù)治療效果，有效填補(bǔ)跟骨骨折造成的骨缺損損傷，增強(qiáng)患者骨折部位的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合；同時(shí)，防止關(guān)節(jié)面骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、負(fù)重疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于骨折患者足部功能的恢復(fù)[8]。②植骨后，能夠有效改善骨傷處的血液循環(huán)、運(yùn)輸及其局部受力情況，使之趨近于機(jī)體正常生理狀態(tài)，從而加快切口及跟骨骨折愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)患者早日進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。此外，本研究結(jié)果與魏增春等[10]研究結(jié)果相似，說(shuō)明本研究所取得的研究結(jié)果有一定可信度。

綜上所述，跟骨板與同種異體骨植骨聯(lián)合治療跟骨骨折效果顯著，可促進(jìn)患者骨折部位愈合，加快其足部功能的恢復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。