李 娜，黃雅蓮，方艷春，鄧 陽，王佳佳，肖蘇琴

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是一組包括心臟和腦血管在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的統(tǒng)稱，主要包括冠心病(coronary heart disease,CHD)、腦血管疾病、高血壓與外周動(dòng)脈血管疾病等[1]，是中老年人常見疾病，具有高患病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率與高醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)[2]。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，2015年全球心血管病死亡人數(shù)約1 800萬人，中國每年死亡人數(shù)約400萬人[3]，居各種死因之首。其中，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病死亡率高的主要原因之一[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國居民AMI死亡率一直呈上升趨勢[5]，2015年城市和農(nóng)村居民AMI死亡率分別為56.38/10萬與70.09/10萬，發(fā)病后1 h內(nèi)約50%在院外猝死[6]。再灌注治療是AMI的主要治療手段之一，但其具有明顯的時(shí)間依賴性[7]。研究表明，治療延遲時(shí)間越短，其致死率與致殘率越低[8]。治療延遲[9]包括院前延遲(pre-hospital,PHD)與院內(nèi)延遲2個(gè)階段，其中PHD是指從癥狀發(fā)作開始至到達(dá)指定醫(yī)院登記的時(shí)間間隔，包括病人延遲與轉(zhuǎn)運(yùn)延遲。目前，AMI病人救治的有效銜接縮短了院內(nèi)延遲時(shí)間[10]，然而院前延遲問題仍是AMI病人管理的難題[11-12]。研究表明，我國AMI病人PHD時(shí)間的中位數(shù)約為4 h[13]。大量量性研究表明，病人延遲是PHD的主要原因，但單純的量性研究方法具有衡量指標(biāo)一致性與局限性的特點(diǎn)，故而不利于在復(fù)雜的情景中充分地對研究對象進(jìn)行整體、深入、細(xì)致的研究[14-16]。因此，本研究以入住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)的AMI病人為研究對象，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入研究AMI病人院前就醫(yī)過程的內(nèi)心體驗(yàn)，明確病人就醫(yī)決策障礙的影響因素，為縮短病人PHD時(shí)間的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2019年5月—2019年8月采用目的抽樣法選取了邵陽市1所三級甲等醫(yī)院入住CCU的AMI病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI符合2018年全球通用心肌梗死的定義[17]；年齡≥18歲；至少24 h無胸痛且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無精神、聽力與認(rèn)知功能障礙；意識清醒，具備良好的溝通交流能力；自愿參與本研究，并簽署知情同意書；入院后2～5 d接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：AMI發(fā)生在醫(yī)院或與創(chuàng)傷有關(guān)；基本資料不全。本研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。樣本量以資料飽和為準(zhǔn)[16]，共納入23例AMI病人進(jìn)行訪談，基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法的半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，以開放式提問的方式進(jìn)行訪談。根據(jù)研究目的與文獻(xiàn)回顧初步擬定咨詢1名心血管內(nèi)科專家與預(yù)訪談2名符合條件的AMI病人進(jìn)行修訂后確定訪談提綱如下：①您這次發(fā)病是什么時(shí)候開始的呢？②發(fā)病時(shí)您有哪些不舒服的感覺呢？③您認(rèn)為這些不適與什么疾病有關(guān)？④您是什么時(shí)候決定去看病的？⑤去看病之前您是怎么想的？又是怎樣做的？⑥您能詳細(xì)地告訴我您去看病的整個(gè)經(jīng)過與感受嗎？⑦您以前有過這樣的不適嗎？您的就醫(yī)習(xí)慣是怎么的？⑧您曾經(jīng)對急性心肌梗死有多少了解呢？通過什么方式了解的？

1.2.2 資料收集方法 訪談設(shè)在CCU，用床簾形成獨(dú)立的單間，訪談時(shí)間以受訪者不感覺疲勞、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測示生命體征平穩(wěn)為原則，每次持續(xù)20～30 min，以確保受訪者安全與隱私，同時(shí)避免干擾。訪談前向受訪者說明研究目的、意義、訪談時(shí)間、收集資料的方法等，并承諾訪談錄音僅做學(xué)術(shù)研究使用，研究結(jié)果采用匿名方式保密，強(qiáng)調(diào)自愿參與，取得其同意并簽署知情同意書后對訪談過程進(jìn)行錄音。在訪談過程中運(yùn)用提問、傾聽、回應(yīng)與觀察技巧，如實(shí)記錄受訪者的各種反應(yīng)。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文字資料，采用編碼代替姓名來保護(hù)受訪者隱私。應(yīng)用Colaizzi 7步法[16]進(jìn)行資料分析與提煉。

表1 受訪者基本資料(n=23)

1.3 質(zhì)量控制 在訪談過程中訪談?wù)卟粚κ茉L者講述的內(nèi)容進(jìn)行任何是非評價(jià)，以保證訪談的公正性。為減少研究者回憶偏倚，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行資料轉(zhuǎn)錄與分析。①受訪者在入院后2～5 d接受訪談[18]；②采用基準(zhǔn)技術(shù)[11]，即受訪者用自身周圍前、后常規(guī)事件來確定癥狀發(fā)作時(shí)間；③查找醫(yī)院信息系統(tǒng)中病人首次登記時(shí)間，即到達(dá)醫(yī)院時(shí)間。

2 結(jié)果

受訪者PHD時(shí)間M(P25，P75)為15.5(7.5,23.0)h。通過對資料進(jìn)行分析，共提煉出感知與猶豫2個(gè)應(yīng)對階段，認(rèn)知不足、心理困擾與社會支持不足3個(gè)原因要素，分述如下。

2.1 AMI病人就醫(yī)決策過程的應(yīng)對階段

2.1.1 感知階段 感知階段是指AMI病人對疾病先兆與發(fā)作時(shí)癥狀的主觀感受，對癥狀的識別與歸因判斷及對疾病威脅的感知，主要受認(rèn)知因素的影響。①對癥狀的識別與歸因障礙。案例C：“喉嚨有什么東西塌住的感覺，我認(rèn)為是肺部感染?！卑咐齍：“我以前經(jīng)常頭痛，刮了痧就好了，我當(dāng)這次胸部痛也是發(fā)痧?！卑咐齃：“劃完龍舟賽就出現(xiàn)了出氣不贏，還冒汗，以為是劃船累倒了?！卑Y狀的不典型表現(xiàn)、首次體驗(yàn)，既往相似癥狀體驗(yàn)或癥狀出現(xiàn)的特殊場景易使病人出現(xiàn)癥狀識別與歸因障礙。②對疾病威脅感知障礙。案例F：“昨天晚上我心里悶了幾分鐘，伸伸懶腰沒感覺了。我開車送鄰居去買東西后我心里不舒服，我還一個(gè)人開車去了醫(yī)院。”癥狀表現(xiàn)輕、進(jìn)展緩慢時(shí)易使病人對疾病的易感性與嚴(yán)重性感知障礙，從而使病人難以感知到疾病的威脅。

2.1.2 猶豫階段 猶豫階段是指病人在癥狀發(fā)作時(shí)伴隨而產(chǎn)生的心理反應(yīng)，此階段是影響病人及時(shí)做出就醫(yī)決策的重要階段，受多因素的影響。本研究中包括4種類型的病人。①比較心理。案例A：“我以前經(jīng)常肚子痛，刮了痧就好了，我想這次胸部痛也是痧，喊我老婆幫我刮痧就會好些。”②忽略心理。案例B：“最先開始我去工地爬坡的時(shí)候就出現(xiàn)心里塌住的感覺，以為是累的原因，我沒當(dāng)回事，每天繼續(xù)忙活著?！雹鄞_認(rèn)心理。案例J：“我意識到這次情況是心臟方面的毛病，也意識到了嚴(yán)重性，還把我兒子喊起來啦，我吃了二粒硝酸甘油，就叫我兒子把我送到了縣人民醫(yī)院。”④沖動(dòng)心理。案例T：“我晚上胸口痛得怎么也睡不著，我以為是支氣管炎，我就吃了2粒阿莫西林?！?/p>

2.2 AMI病人就醫(yī)決策障礙的3個(gè)原因要素

2.2.1 認(rèn)知不足 對疾病的認(rèn)知影響病人對疾病的歸因與嚴(yán)重性感知，進(jìn)而影響?yīng)q豫時(shí)長，是影響病人及其家屬就醫(yī)決策的前提，包括對疾病知識與急救知識認(rèn)知不足。案例H：“我也不知道心肌梗死是什么，也不知道高血壓與心肌梗死對人體有什么危害。”

2.2.2 心理困擾 心理困擾指病人在癥狀發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的焦慮、恐懼、顧慮或悲觀等心理反應(yīng)，主要影響?yīng)q豫時(shí)長。①焦慮或恐懼心理：常會縮短病人猶豫時(shí)間。案例Q：“你還不給我催電話，我人就快要死了，我受不了了，這個(gè)腳、手一點(diǎn)力氣都沒有了?！雹谒枷腩檻]與悲觀心理：與癥狀夜間發(fā)作、工作壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等有關(guān)，常會延長病人猶豫時(shí)間。案例D與P：“深更半夜我覺得也沒必要打擾我老婆休息，就沒采取什么措施?！卑咐齂：“我還是不想來，我兩個(gè)兒子剛修建了2棟大房子，感覺有經(jīng)濟(jì)壓力啊?！卑咐齀：“我這是第3次做支架了，我也感到害怕。”

2.2.3 社會支持不足 家庭等社會支持不足不但會影響病人對疾病的感知，還影響就診醫(yī)院與運(yùn)送工具等選擇，進(jìn)而延長病人猶豫時(shí)間。案例W：“我的老公也是沒讀過書的人啊，也不懂，痛了半個(gè)小時(shí)去了，我才跟我老公講，他沒說帶我去鎮(zhèn)醫(yī)院去啊，更沒想過打急救電話，而是開三輪車接孫子放學(xué)順便把我拉學(xué)校附近診所看啊?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)重點(diǎn)對象培訓(xùn)，提高認(rèn)知水平與應(yīng)急能力 高認(rèn)知水平是促進(jìn)AMI病人及時(shí)做出就醫(yī)決策的前提。由本研究可見，認(rèn)知因素不僅影響了病人對癥狀的識別與歸因，還影響了對癥狀嚴(yán)重性與易感性感知，繼而影響了病人的猶豫階段，與Chai等[18]研究結(jié)果一致。此外，受訪者中不論是首發(fā)還是再發(fā)AMI均存在PHD現(xiàn)象[11]。因此，本研究提供以下3條建議。第一，應(yīng)擴(kuò)大健康教育范圍，將AMI高危者、康復(fù)者納入重點(diǎn)健康教育對象，使其能感知到發(fā)生/再發(fā)AMI的易感性。第二，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病認(rèn)知的要點(diǎn)與難點(diǎn)，并探索行之有效的干預(yù)措施以提高病人認(rèn)知水平與應(yīng)急能力，如研制胸痛病人在線評估量表[19]以幫助其有效解決因癥狀的多樣性、變異性等導(dǎo)致的癥狀識別與歸因障礙；指導(dǎo)病人掌握生命體征監(jiān)測技術(shù)[20]，使其能準(zhǔn)確快速地感知到疾病的嚴(yán)重性。第三，應(yīng)加強(qiáng)宣傳AMI及時(shí)救治的重要性與急救方法，建議病人發(fā)現(xiàn)疑似AMI時(shí)不論何時(shí)何地，應(yīng)盡快使用急救醫(yī)療體系獲取專業(yè)人員的幫助與救治[12]，如構(gòu)建醫(yī)、護(hù)、患組成的“三位E體”線上線下一體化管理系統(tǒng)[21]來加強(qiáng)重點(diǎn)對象的培訓(xùn)，從而提高其對AMI的認(rèn)知水平與應(yīng)急能力。

3.2 加強(qiáng)心理干預(yù)，培養(yǎng)良好的心理應(yīng)對方式 良好的心理應(yīng)對方式是促進(jìn)AMI病人及時(shí)做出就醫(yī)決策的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者會因夜間發(fā)病、工作壓力或既往病史等出現(xiàn)的思想顧慮、悲觀等心理反應(yīng)，產(chǎn)生回避等不良心理應(yīng)對方式，從而延長決策時(shí)間，與周月等[22]的研究結(jié)果一致。因此，為改善不良的心理應(yīng)對方式，縮短病人猶豫時(shí)間，除需提高認(rèn)知水平與社會支持力度外，還應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)。如通過敘事干預(yù)模式[11]、同伴交流[23]、正反案例分享[24]等方式讓教育對象感受整個(gè)決策過程的內(nèi)心困擾，然后有針對性地幫助其克服心理障礙，并強(qiáng)調(diào)盡早就醫(yī)的重要性，激發(fā)AMI病人盡早就醫(yī)的意愿，提高自我效能感，使其善用良好的心理應(yīng)對方式及時(shí)做出就醫(yī)決策，縮短PHD時(shí)間。

3.3 擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，提高社會支持力度 有效的社會支持是促進(jìn)AMI病人及時(shí)做出就醫(yī)決策的根本保障。本研究中大部分受訪者發(fā)病后沒有快速撥打急救電話向?qū)I(yè)人員尋求幫助的意識與行為，而是習(xí)慣性求助于家屬、鄰居等非專業(yè)人員，與Chai等[18]研究結(jié)果一致。非專業(yè)人員不能提供專業(yè)、有效的支持或基層醫(yī)療水平不足，不僅影響了病人的認(rèn)知與心理應(yīng)對方式，還影響了病人入院方式與醫(yī)院的正確選擇，如部分受訪者自駕車就醫(yī)與多次轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象存在安全隱患與PDH。因此，首先應(yīng)擴(kuò)大健康教育范圍至家庭與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[12，18]，如通過鼓勵(lì)社區(qū)“專家型病人”開展同伴教育的方式來普及AMI的相關(guān)知識，從而提高家庭的支持力度[25]；并逐步完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過走下去與送上來的方式加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高基層醫(yī)護(hù)對AMI的救治水平，從而提高基層醫(yī)療單位的支持力度[26]。其次，可仿照卒中導(dǎo)航地圖創(chuàng)建胸痛中心導(dǎo)航地圖[27]，為AMI病人及其家屬及時(shí)做出正確的就醫(yī)決策提供有效的社會支持。

4 小結(jié)

AMI病人的就醫(yī)決策過程是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過程，本研究23例AMI病人均存在PHD現(xiàn)象。AMI病人就醫(yī)決策障礙亟待解決。應(yīng)以提高認(rèn)知為前提，以培養(yǎng)良好的心理應(yīng)對方式為關(guān)鍵，以提高社會支持力度為保障，對AMI高危者、康復(fù)者及其家屬等重點(diǎn)對象開展健康教育，從而促進(jìn)AMI病人及時(shí)做出就醫(yī)決策，縮短院前延遲時(shí)間，提高救治成功率，提高其生活質(zhì)量。