侍蘇州，陳 暉，楊 梅，趙 茜，阮海英，潘 璐，李太陽(yáng)鳳

綜合病例下站點(diǎn)式考核模式是由客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)發(fā)展而來，通過構(gòu)建臨床案例情景，圍繞常見疾病案例，設(shè)置各種病情變化來模擬臨床情景，由標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardize patients，SP)模擬“病情變化”情景考核護(hù)士的綜合能力[1-2]。由于該模式可以培訓(xùn)和考察相關(guān)人員的綜合能力，在國(guó)外醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及考核中應(yīng)用普遍，發(fā)揮重要作用[3-7]，在國(guó)內(nèi)多見于醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)與考核[8]。將護(hù)士崗位分層級(jí)管理,能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性和主動(dòng)性，激勵(lì)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步，向更高層級(jí)發(fā)展[9-10]。傳統(tǒng)的護(hù)士層級(jí)晉級(jí)主要方法有理論考試和操作考試，存在內(nèi)容和方法的局限性和片面性，晉級(jí)考試相對(duì)容易，晉級(jí)比例高，無法考察護(hù)士的綜合運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)配合能力、應(yīng)急反應(yīng)等綜合素質(zhì)[10-11]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人病情重且變化快，突發(fā)情況多，高年資護(hù)士除了具備豐富的理論和熟練的操作外，還需要具備熟練的搶救配合能力和較強(qiáng)的綜合應(yīng)變能力[12]。2018年4月、2019年3月深圳市第二人民醫(yī)院ICU將綜合病例下站點(diǎn)式考核模式用于N2級(jí)護(hù)士層級(jí)晉升考核，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 在2018年4月—2019年3月2次整群抽樣選取重癥醫(yī)學(xué)科N2級(jí)護(hù)士20人；年齡28～32歲；男5人，女15人。層級(jí)劃分的標(biāo)準(zhǔn)以廣東省《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》[13]一書為參考。納入標(biāo)準(zhǔn)：N2級(jí)護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加層級(jí)考試晉升的N2級(jí)護(hù)士，懷孕護(hù)士。

1.2 傳統(tǒng)考核 采用理論和操作對(duì)入選者進(jìn)行考核，理論考核內(nèi)容來源于《危重癥護(hù)理學(xué)》等教材，操作考核包括吸氧、心肺復(fù)蘇(CPR)、除顫、心電監(jiān)護(hù)、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管配合。傳統(tǒng)考核理論及操作均為100分，權(quán)重占50%，總分80分以上為合格。

1.3 綜合病例站點(diǎn)式考核

1.3.1 確定培訓(xùn)考核內(nèi)容 由ICU護(hù)士層級(jí)考核小組專家根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的護(hù)士崗位技能知識(shí)考核要點(diǎn)50項(xiàng)、廣東省《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》，選擇出ICU最常用的專科護(hù)理技術(shù)操作以及ICU常見的應(yīng)急預(yù)案和搶救護(hù)理有關(guān)知識(shí)，包括靜脈留置針技術(shù)、吸氧、CPR、除顫、心電監(jiān)護(hù)、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管配合、搶救口頭醫(yī)囑執(zhí)行及搶救記錄書寫、氣管插管或氣管切開套管意外拔管應(yīng)急預(yù)案、錯(cuò)誤醫(yī)囑識(shí)別等護(hù)理技術(shù)共10項(xiàng)內(nèi)容。將以上內(nèi)容整合在5個(gè)不同疾病的綜合病例中。

1.3.2 設(shè)計(jì)綜合病例下站點(diǎn)式考核方案

1.3.2.1 成立考核小組 由ICU護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理組長(zhǎng)以及2名ICU?？谱o(hù)士組成5人考核小組，負(fù)責(zé)綜合病例下站點(diǎn)式考核方案的擬定，進(jìn)行人員配置，且負(fù)責(zé)考核評(píng)價(jià)演練的結(jié)果。

1.3.2.2 設(shè)計(jì)綜合病例 5名考核組成員每人完成1份綜合病例，包括從病人入室、病情變化、搶救護(hù)理。綜合病例要求來源于ICU真實(shí)病人，病情變化必須要包括以上10個(gè)考核要點(diǎn)，病情變化順序可有不同。綜合病例包括考核組成員使用版和被考核護(hù)士使用版。被考核護(hù)士使用部分僅有病情簡(jiǎn)介，考試前發(fā)放給被考核護(hù)士。綜合病例使用的標(biāo)準(zhǔn)病人由ICU?？谱o(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后扮演。

1.3.2.3 考核方案 從新入科“病人”開始，經(jīng)歷各種“病情變化”，采用不同的護(hù)理措施和操作后最終均需要經(jīng)歷搶救環(huán)節(jié)，采取積極有效的搶救措施，做好護(hù)理記錄，使用規(guī)范性語(yǔ)言與病人及醫(yī)生進(jìn)行有效溝通?？己藭r(shí)有兩個(gè)備用護(hù)士聽從于被考核護(hù)士指揮進(jìn)行操作，但操作僅限靜脈留置針、吸氧、心電監(jiān)護(hù)操作，在被考核護(hù)士下達(dá)命令后操作，不做其他額外的操作，且被考核護(hù)士需要觀察備用護(hù)士操作是否正確?？己藭r(shí)另有醫(yī)生1人，僅在需要醫(yī)生操作、下達(dá)醫(yī)囑時(shí)出現(xiàn)?？己艘笤?0 min內(nèi)完成，不包含準(zhǔn)備時(shí)間。

1.3.2.4 相關(guān)人員培訓(xùn) 考核前1個(gè)月由參加“廣東省綜合病例下站點(diǎn)式護(hù)理技能大賽”獲獎(jiǎng)選手進(jìn)行操作示范。充分告知被考核護(hù)士考核方式方法、考核內(nèi)容，并選出1個(gè)綜合病例供其練習(xí)。評(píng)委小組進(jìn)行集體討論，統(tǒng)一賦分、扣分項(xiàng)目，避免出現(xiàn)評(píng)分差異化。培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)體征、主訴等問題的回答方法。培訓(xùn)醫(yī)生在參與時(shí)應(yīng)該做的操作和下達(dá)的口頭醫(yī)囑的方法。由參加“廣東省綜合病例下站點(diǎn)式護(hù)理技能大賽”獲獎(jiǎng)選手擔(dān)任旁白人員，把控病例的發(fā)展流程，減少考核偏離病例設(shè)計(jì)的情況。

1.3.2.5 考核方法 考核時(shí)考場(chǎng)設(shè)置在ICU隔離病房?jī)?nèi)，每次由一個(gè)被考核護(hù)士病例抽簽后進(jìn)入考場(chǎng)；進(jìn)入考場(chǎng)后由考官發(fā)放病例資料，被考核護(hù)士有5 min準(zhǔn)備工作。按綜合病例設(shè)計(jì)流程進(jìn)行必要的旁白配合，考核模擬臨床工作場(chǎng)景，考核小組對(duì)每項(xiàng)操作進(jìn)行打分，并有一定的印象分，如人文關(guān)懷、病情觀察等。每個(gè)小組考核結(jié)束后收取評(píng)委分?jǐn)?shù)，去掉一個(gè)最高分和一個(gè)最低分后計(jì)算平均分，得分80分以上為合格。全部考核結(jié)束后發(fā)放自制的調(diào)查問卷調(diào)查被考核護(hù)士的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士考核合格率比較 20名N2級(jí)護(hù)士分別參加了綜合病例下站點(diǎn)式考核和傳統(tǒng)考核，綜合病例組合格率低于傳統(tǒng)考核組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)士考核合格率比較 單位：人(%)

2.2 被考核護(hù)士、考核組成員對(duì)考核的評(píng)價(jià) 在完成2次考核后對(duì)N2級(jí)護(hù)士(n=20)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行1次調(diào)查，共發(fā)放問卷20份，回收20份。全部考試結(jié)束后對(duì)監(jiān)考組護(hù)士(n=5)進(jìn)行1次問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷5份，回收5份。見表2。

表2 被考核護(hù)士、考核組成員對(duì)綜合病例下站點(diǎn)式考核的評(píng)價(jià)

(續(xù)表)

3 討論

綜合病例站下點(diǎn)式考核模式是在分析病例的情況下由多個(gè)臨床模擬情景訓(xùn)練組成，要求參訓(xùn)人員按照“標(biāo)準(zhǔn)化病人”依次通過各站點(diǎn)考核并經(jīng)過專業(yè)護(hù)理評(píng)估分析護(hù)理效果[14-15]。該考核模式涉及多樣化的“病情變化”，考察護(hù)士多種護(hù)理操作，貼近實(shí)際臨床護(hù)理工作情形，且能考察到護(hù)士的臨床思維應(yīng)變和團(tuán)隊(duì)配合能力等綜合應(yīng)用能力[16-17]。近些年該類培訓(xùn)考核方式逐漸應(yīng)用于各種護(hù)理培訓(xùn)及考核中，取得不錯(cuò)的效果[18-19]。綜合病例下站點(diǎn)式考核的難易程度與病例的設(shè)計(jì)密切相關(guān)，根據(jù)難易程度的不同可用于實(shí)習(xí)護(hù)士、低年資護(hù)士或高年資護(hù)士的培訓(xùn)和考核[20]。筆者科室對(duì)20名N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行綜合病例下站點(diǎn)式考核全過程按照以上要求實(shí)施；2次考核的綜合病例設(shè)計(jì)難度較大，適用于高年資護(hù)士考核。

從考核成績(jī)來看，傳統(tǒng)考核方法的合格率高于綜合病例組。分析其主要原因有：①傳統(tǒng)方法考察操作僅限于操作，沒有涉及病情變化等，護(hù)士按操作評(píng)分練習(xí)熟練即可，操作得分普遍很高；②在傳統(tǒng)層級(jí)考核時(shí)抽取1項(xiàng)作為操作考核成績(jī)，不能代表全部操作情況；③綜合病例下站點(diǎn)式考核操作項(xiàng)目多，且加入應(yīng)急處理及醫(yī)護(hù)配合，其中隱藏陷阱，考察了護(hù)士的綜合能力，難度更大。

通過調(diào)查被考核護(hù)士及考核組成員，發(fā)現(xiàn)該模式對(duì)知識(shí)和技能的考察范圍更廣，更貼近臨床實(shí)際，其考核成績(jī)的客觀性、公平性、全面性也得到了N2級(jí)被考核護(hù)士和考核組成員的認(rèn)可。表2顯示，17名N2級(jí)護(hù)士和4名考核組成員認(rèn)為考站設(shè)置合理，19名N2級(jí)護(hù)士和5名考核組成員認(rèn)為該考核可反映臨床護(hù)理綜合能力，說明該模式受到被考核護(hù)士和護(hù)理管理者的認(rèn)可。

綜上所述，N3級(jí)護(hù)士在ICU中發(fā)揮著重要的作用，因此對(duì)他們的選拔與考核尤為重要。本研究將綜合病例下站點(diǎn)式考核模式應(yīng)用于N2級(jí)晉升N3級(jí)的考核中，打破了傳統(tǒng)單項(xiàng)技能考核，不僅考核ICU N2級(jí)護(hù)士的護(hù)理技能水平；通過搶救配合、指揮協(xié)調(diào)、突發(fā)事件應(yīng)急、錯(cuò)誤醫(yī)囑識(shí)別還考察了N2級(jí)護(hù)士的綜合能力，有利于篩選出綜合能力較強(qiáng)的N2級(jí)護(hù)士，能更好地承擔(dān)N3級(jí)護(hù)士的工作要求。此外，該考核模式還得到了被考核者、考核人員與護(hù)理管理者的認(rèn)可，可作為ICU N2級(jí)護(hù)士晉升的考核方式。