張 俊，耿 麗，陳 亮

隨著醫(yī)院信息技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理信息化建設(shè)也越來越受到管理者的重視；護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控信息化系統(tǒng)是利用信息技術(shù)、質(zhì)量控制技術(shù)及質(zhì)量控制活動(dòng)，使護(hù)理服務(wù)整個(gè)過程始終處于穩(wěn)定的受控狀態(tài)[1]。2017年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持下我院護(hù)理部與醫(yī)院信息中心共同研發(fā)，建立臨床護(hù)理質(zhì)量控制信息化系統(tǒng)，配備移動(dòng)終端設(shè)備，將過程監(jiān)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。借助信息技術(shù)的自動(dòng)化、智能化和信息數(shù)據(jù)傳輸?shù)母咝浴⒓皶r(shí)性，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)控的時(shí)效性、公開性和公正性，使護(hù)理質(zhì)量管理更為科學(xué)、全面、完整，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[2]。2018年在臨床科室試用，于下半年全院各科室正式啟用質(zhì)量控制信息系統(tǒng)，臨床護(hù)理人員反饋效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 開發(fā)背景

院內(nèi)實(shí)施三級(jí)質(zhì)量管理體系，建立各級(jí)質(zhì)量控制管理計(jì)劃進(jìn)行評(píng)價(jià)并反饋改進(jìn)，所有評(píng)價(jià)反饋過程均使用手工記錄形式存在諸多問題：①質(zhì)量控制用表多達(dá)30多張，檢查者需打印分類記錄，有紙張成本增加、字跡潦草不易辨認(rèn)、記錄遺漏的缺陷。②每月檢查記錄及結(jié)果報(bào)表統(tǒng)計(jì)耗時(shí)。按檢查表單和問題內(nèi)容分類，再分析改進(jìn)，手工計(jì)算指標(biāo)值，形成月度報(bào)表所需時(shí)間較長，影響護(hù)理管理者工作效率。③實(shí)時(shí)性滯后。各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)質(zhì)量控制實(shí)施進(jìn)度和檢查問題不能及時(shí)了解，影響后期質(zhì)量問題改進(jìn)實(shí)施效率。④依靠紙張“問題反饋改進(jìn)單”周期時(shí)間長。對(duì)問題實(shí)施PDCA質(zhì)量改進(jìn)大量手工反饋單記錄，存在問題反復(fù)記錄和反饋周期長不能控制，希望能建立網(wǎng)絡(luò)信息化質(zhì)量反饋系統(tǒng)。

2 臨床護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

2.1 護(hù)理部與信息部對(duì)接研發(fā)質(zhì)量控制系統(tǒng) 基于醫(yī)院SAP臨床醫(yī)護(hù)人員操作系統(tǒng)，建立“移動(dòng)平板客戶端—系統(tǒng)認(rèn)證—醫(yī)院SAP系統(tǒng)”3層架構(gòu)，創(chuàng)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量移動(dòng)控制信息系統(tǒng)。

2.2 護(hù)理質(zhì)量管理信息系統(tǒng)功能開發(fā)與應(yīng)用 系統(tǒng)功能包含評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化與結(jié)構(gòu)化、質(zhì)量指標(biāo)提取、三級(jí)質(zhì)量檢查架構(gòu)實(shí)現(xiàn)、開展過程監(jiān)控、形成數(shù)據(jù)報(bào)表、問題自動(dòng)匯總分類、問題反饋改進(jìn)與追蹤等；各個(gè)功能之間數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享連接。

2.2.1 流程制定 設(shè)置科室—科護(hù)士長—護(hù)理部3級(jí)質(zhì)量控制人員及檢查科室區(qū)域，檢查者手持平板通過工號(hào)密碼登錄后，選擇質(zhì)量評(píng)價(jià)表單，選擇科室和病人即可開展臨床檢查；錄入質(zhì)量控制信息填寫后提交，平板上自動(dòng)生成此次檢查結(jié)果；電腦SAP系統(tǒng)中可查看檢查結(jié)果匯總；一級(jí)質(zhì)量控制問題護(hù)士長及時(shí)查看并改進(jìn)，二級(jí)、三級(jí)問題反饋到科室，科室護(hù)士長進(jìn)行PDCA改進(jìn)，分析原因并改進(jìn)，實(shí)施后評(píng)價(jià)效果后提交上級(jí)護(hù)士長；上級(jí)護(hù)士長再次對(duì)問題進(jìn)行追蹤落實(shí)，改進(jìn)有效者記錄歸檔保存，不理想的再次退還到科室重新分析改進(jìn)，保證問題能有效改善。

2.2.2 確定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)構(gòu)化 重新修訂完善我院“過程質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”并將進(jìn)行結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，根據(jù)不同科室不同檢查內(nèi)容共確定基礎(chǔ)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)23份，專科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)14份，核心制度流程標(biāo)準(zhǔn)13份，包括預(yù)防跌倒、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、消毒隔離等基礎(chǔ)表單，手術(shù)室、日間病房、新生兒、消毒供應(yīng)中心等特殊科室專科表單，輸血安全、醫(yī)囑執(zhí)行、交接班、危重轉(zhuǎn)科等制度流程表單； 所有表單適用三級(jí)質(zhì)量控制人員全院使用，達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。

2.2.3 自動(dòng)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 實(shí)時(shí)形成質(zhì)量控制結(jié)果，包括質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果(達(dá)標(biāo)值、實(shí)際值)，問題分類與次數(shù)，護(hù)士長再根據(jù)問題進(jìn)行分析原因、改進(jìn)措施填報(bào)后可生成質(zhì)量控制報(bào)表，作為月度工作報(bào)表上報(bào)。

2.2.4 質(zhì)量問題反饋改進(jìn) 將質(zhì)量問題實(shí)施分層管理，護(hù)理部三級(jí)質(zhì)量控制B級(jí)和C級(jí)質(zhì)量問題當(dāng)場反饋改進(jìn)，B→A級(jí)和共性問題發(fā)“電子質(zhì)量反饋單”，A級(jí)問題發(fā)“糾正預(yù)防措施報(bào)告”到科室； 科室護(hù)士長填寫原因分析、改進(jìn)措施，實(shí)施有效后完成提交； 護(hù)理管理委員會(huì)或護(hù)理部再追蹤落實(shí)，改進(jìn)有效者記錄歸檔保存。

2.3 護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)運(yùn)行 全院33個(gè)科室、護(hù)理部全部配置移動(dòng)質(zhì)量控制iPAD，供三級(jí)質(zhì)量控制人員使用；2017年10月—2018年4月信息部門專人負(fù)責(zé)與護(hù)理部對(duì)接設(shè)計(jì)，5月份對(duì)臨床科室培訓(xùn)后試運(yùn)行，通過2個(gè)月雙軌運(yùn)行改進(jìn)，功能穩(wěn)定準(zhǔn)確，能實(shí)現(xiàn)臨床質(zhì)量控制需求，于2018年8月份護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)正式升級(jí)啟用，信息化和無紙化取代了紙張檢查、手工統(tǒng)計(jì)和分析改進(jìn)的方式。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)運(yùn)行滿意度評(píng)價(jià) 以問卷星調(diào)查表形式發(fā)各級(jí)護(hù)士長和部分質(zhì)量控制成員。

3.2 使用質(zhì)量控制信息系統(tǒng)前后對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響 比較系統(tǒng)運(yùn)行前(2018年2月—2018年7月)和運(yùn)行后(2018年10月—2019年3月)重點(diǎn)質(zhì)量指標(biāo)效果，選取重點(diǎn)過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)；過程質(zhì)量指標(biāo)有正確執(zhí)行醫(yī)囑、預(yù)防跌倒墜床、預(yù)防壓瘡、預(yù)防尿管感染措施執(zhí)行、氣道護(hù)理、動(dòng)靜脈管道護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、輸血安全、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程、入院流程、出院流程；結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)有導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、中心靜脈置管相關(guān)性血液感染(CLABSI)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、跌倒、壓瘡及用藥差錯(cuò)發(fā)生率。

4 結(jié)果

4.1 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)運(yùn)行滿意度情況(見表1)

表1 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)運(yùn)行滿意度情況(n=45) 單位：人(%)

4.2 使用護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)情況 改進(jìn)后感染結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)中CAUTI為5.79%，CLABSI為1.31%，VAP為38.20%，改進(jìn)前CAUTI為8.12%，CLABSI為1.52%，VAP為89.57%。使用護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)得分見表2。

表2 使用護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)得分比較 單位：分

5 討論

5.1 護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)提高了工作效率 移動(dòng)平板與醫(yī)院護(hù)理工作站連接，病人信息數(shù)據(jù)自動(dòng)提??；系統(tǒng)設(shè)置了質(zhì)量控制級(jí)別和操作者權(quán)限，操作流程設(shè)計(jì)便捷，按科室分配檢查表單，使管理者及檢查者易于查看標(biāo)準(zhǔn)，床旁即完成質(zhì)量控制問題記錄，信息系統(tǒng)將質(zhì)量控制數(shù)據(jù)自動(dòng)匯總，形成各類報(bào)表。通過滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果可見，91.11%的人員表示減少了手工記錄和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間，88.89%人員評(píng)價(jià)系統(tǒng)操作便捷，86.67%人員評(píng)價(jià)提高了工作效率；避免了手工書寫時(shí)字跡不易辨認(rèn)、遺漏等記錄方面問題[3]，當(dāng)出現(xiàn)不合格問題時(shí)有記錄框提示具體描述質(zhì)量問題，為后期科室護(hù)士長分析改進(jìn)提供了幫助；同時(shí)信息質(zhì)量控制平板的使用，每個(gè)科室每月至少減少了30～40張質(zhì)量控制表單，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量控制無紙化，降低了科室紙張成本。

5.2 護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)減少評(píng)價(jià)偏差 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，將集束化護(hù)理措施納入質(zhì)量控制信息平臺(tái)中，使護(hù)理人員對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)理解更清晰明確，如預(yù)防病人跌倒、壓瘡的措施，輸血安全中輸血前中后觀察及記錄要求；多重耐藥病人防護(hù)管理措施；預(yù)防VAP措施納入氣道護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理人員可作為工作參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查改進(jìn)，管理者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量控制，保證護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化和高效化[4]。

5.3 護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)加速了質(zhì)量改進(jìn) 將PDCA質(zhì)量管理理念與信息技術(shù)結(jié)合建立護(hù)理質(zhì)量控制反饋改進(jìn)系統(tǒng)[5]，幫助管理者建立良好的質(zhì)量反饋控制流程，將“質(zhì)量反饋單”“糾正預(yù)防報(bào)告”應(yīng)用于二級(jí)三級(jí)質(zhì)量控制反饋流程中，通過信息系統(tǒng)反饋到科室，護(hù)士長和護(hù)士共同分析制定改善措施并落實(shí)，上級(jí)負(fù)責(zé)人員再次跟進(jìn)評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，改進(jìn)不理想的退還到科室重新分析改進(jìn)，保證問題有效改善，提高護(hù)理管理效率。表2顯示，護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)運(yùn)行前后6個(gè)月指標(biāo)比較，總體護(hù)理質(zhì)量均有提升(P<0.01)。

5.4 數(shù)據(jù)對(duì)接，質(zhì)量控制進(jìn)度實(shí)時(shí)監(jiān)控 移動(dòng)質(zhì)量控制平板與醫(yī)院SAP系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，臨床檢查結(jié)果在SAP電腦系統(tǒng)中保存，存儲(chǔ)空間大可以隨時(shí)調(diào)閱查看；根據(jù)質(zhì)量控制計(jì)劃要求，設(shè)計(jì)科室質(zhì)量控制月度進(jìn)度條，規(guī)定檢查數(shù)量和完成時(shí)間，沒有及時(shí)完成的質(zhì)量控制內(nèi)容一目了然，起到提示功能，避免常規(guī)質(zhì)量控制工作遺漏；護(hù)理質(zhì)量控制信息同步判斷，可迅速反映質(zhì)量控制現(xiàn)狀，便于護(hù)理管理者實(shí)時(shí)督查并指導(dǎo)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)施[6]，可組織開展有針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)與規(guī)范。

5.5 護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)強(qiáng)化了環(huán)節(jié)過程質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量控制不是簡單地將紙張表單轉(zhuǎn)化為Word文檔，而是要從“電子化”提升為“信息化”，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、共享、挖掘[7]；質(zhì)量控制系統(tǒng)在檢查者記錄的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，提取和分析出結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，自動(dòng)提取“敏感質(zhì)量指標(biāo)”數(shù)值，實(shí)現(xiàn)月度質(zhì)量控制報(bào)表自動(dòng)匯總，分類分科室分表單多層次呈現(xiàn)；如“呼吸機(jī)使用病人床頭抬高30°執(zhí)行率”指標(biāo)取值來源《氣道護(hù)理質(zhì)量》中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，“尿管預(yù)防感染措施執(zhí)行率”指標(biāo)取值來源《引流管護(hù)理》中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； 從表2可以看到“尿管、氣道、動(dòng)靜脈管、醫(yī)囑執(zhí)行”多項(xiàng)過程指標(biāo)管控良好，護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)使用前后有明顯提升(P<0.01)。全院結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)中CAUTI、CLABSI、VAP發(fā)生率也呈下降趨勢，效果明顯。

6 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量控制信息系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量控制無紙化和自動(dòng)化統(tǒng)計(jì)，優(yōu)化了質(zhì)量檢查的形式與方法，建立了良性的質(zhì)量評(píng)價(jià)—反饋—分析—改進(jìn)過程，實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測，提高了護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量，對(duì)臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作有良好促進(jìn)作用。