饒柳妹，張文兵，葉詩萍，藍(lán)良松

閉環(huán)管理模式屬于綜合管理控制、信息系統(tǒng)以及閉環(huán)系統(tǒng)共同組成新的管理模式，主要應(yīng)用于企業(yè)[1-2]，是一種集風(fēng)險預(yù)知、提前預(yù)防、精確觀察、及時應(yīng)急處理于一體的管理制度，強(qiáng)調(diào)的是全過程管理，它能對易出現(xiàn)的風(fēng)險做出提前預(yù)知和預(yù)防，從源頭上降低不良事件的發(fā)生[3]。閉環(huán)管理常被用于不良事件管理、臨床輸液輸血、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)等[4-6]，做到全程管理[7]、科學(xué)管理[8]，使護(hù)士更加注重病人風(fēng)險管理措施的落實(shí)，減少護(hù)理安全隱患，營造安全護(hù)理環(huán)境[9]。筆者于2017年4月開始嘗試將閉環(huán)管理理念引入到神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理管理中，在強(qiáng)調(diào)以病人為中心、以護(hù)理質(zhì)量為核心、以安全為抓手的基礎(chǔ)上總結(jié)創(chuàng)建了一套閉環(huán)護(hù)理管理模式，該管理模式應(yīng)用于我院神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理管理工作中，并獲得了很好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年4月—2017年3月在我科住院的780例病人作為對照組，其中男429例，女351例，年齡26～90歲，平均65.26歲；將2017年4月—2018年3月在我科住院的820例病人作為觀察組，其中男454例，女366例，年齡24～92歲，平均66.02歲。兩組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、專科疾病、文化程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 既往在應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理的工作中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作落實(shí)不到位一般主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①責(zé)任護(hù)士未向病人及家屬反復(fù)介紹、反復(fù)強(qiáng)調(diào)自己是責(zé)任護(hù)士，由于神經(jīng)內(nèi)科有不少病人年老記憶力差、認(rèn)知功能障礙、陪護(hù)年齡大或不固定等原因，極容易出現(xiàn)病人或家屬記不住責(zé)任護(hù)士、有事不知道找誰的情況。②病人跌倒/墜床、感染/壓瘡、非計劃拔管等護(hù)理風(fēng)險評估和預(yù)防措施落實(shí)不到位，容易留下護(hù)理缺陷和安全隱患，從而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。③因病人特殊情況未歸而漏給藥。護(hù)士一般在病人進(jìn)餐前為其發(fā)放口服藥，但有時會有因特殊情況病人不在病房而未取藥的情況發(fā)生，特別是一些老年病人，容易因此而漏服藥物或延遲服藥，從而造成醫(yī)療差錯。④交接班落實(shí)不到位。一些經(jīng)驗不足的護(hù)士常易因交班時不詳細(xì)而埋下護(hù)理安全隱患，甚至直接導(dǎo)致不良事件或糾紛的發(fā)生。⑤護(hù)士不認(rèn)真觀察，未及時發(fā)現(xiàn)病情變化。由于少數(shù)護(hù)士未按要求規(guī)范巡視病房，或?qū)Σ∪瞬∏橛^察不認(rèn)真，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，從而貽誤搶救、危及生命。⑥健康宣教不到位。病人對健康知識的掌握是防治疾病的重點(diǎn)，不僅是病人的權(quán)利，也是護(hù)士應(yīng)盡的義務(wù)。⑦查對制度未嚴(yán)格落實(shí)，影響正確給藥，造成差錯的發(fā)生。

1.3 閉環(huán)護(hù)理管理模式的應(yīng)用 通過分析既往神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作不到位、護(hù)理隱患和不良事件發(fā)生的原因，建立閉環(huán)護(hù)理管理工作小組，成員包括臨床質(zhì)量管理專家、護(hù)理安全管理專家和醫(yī)院客服管理專家等，共6人，小組經(jīng)過多次會議制訂閉環(huán)護(hù)理管理模式，把護(hù)士護(hù)理工作的全流程作為一個閉環(huán)主系統(tǒng)來管理，并把其中主要的各項具體護(hù)理工作內(nèi)容作為閉環(huán)子系統(tǒng)來管理。以護(hù)士護(hù)理病人的時間為主線，把護(hù)理工作內(nèi)容貫穿于護(hù)士從開始護(hù)理、執(zhí)行護(hù)理過程、護(hù)理結(jié)束到交接的整個護(hù)理工作流程中，形成一個閉環(huán)流程鏈，并重視重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程管理(見圖1～圖3)，強(qiáng)調(diào)護(hù)-護(hù)、護(hù)-患(含陪護(hù))的聯(lián)動管理，確保護(hù)理工作的安全、優(yōu)質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理不良事件發(fā)生率 護(hù)理不良事件包括病人發(fā)生跌倒/墜床、感染/壓瘡、非計劃拔管、給藥錯誤等。

1.4.2 護(hù)士病情知曉率 護(hù)士長每月隨機(jī)針對不同病人詢問重點(diǎn)不同，對護(hù)士進(jìn)行考察，以能準(zhǔn)確告知病人“八知道”的為知曉，其他均為不知曉。

1.4.3 病人或陪護(hù)安全知識掌握率 護(hù)士長每月隨機(jī)對科室的20例住院病人或家屬，采用自行設(shè)計的病人或陪護(hù)安全知識宣教單進(jìn)行調(diào)查，共有10項內(nèi)容，包括預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管及約束帶使用等內(nèi)容，每項10分，以病人或陪護(hù)掌握其中7項及以上內(nèi)容為掌握，其他均為未掌握。

1.4.4 病人及陪護(hù)滿意度 護(hù)士長每月隨機(jī)對20例病人或陪護(hù)采用我院的住院病人護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，該量表包括20個條目，測量指標(biāo)主要是專業(yè)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、關(guān)愛病人、健康教育及病人接受的個人護(hù)理等，其中每個條目滿分5分，采用Likert 3級評分法，以不滿意計1分、基本滿意計3分、滿意計5分作答，20個條目總分共100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意。本量表為經(jīng)過專家評審，量表的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.8～1.0，全部條目平均CVI為0.98，量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.97。

1.4.5 護(hù)理質(zhì)量評分 由護(hù)理部主任、科護(hù)士長及護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量控制組，從優(yōu)質(zhì)護(hù)理、安全護(hù)理兩方面進(jìn)行考核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

圖1 閉環(huán)管理流程

圖2 床旁交接班管理流程

圖3 預(yù)防跌倒/墜床管理流程

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

表2 兩組護(hù)士病情知曉率、病人或陪護(hù)安全知識掌握率和滿意度比較

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

醫(yī)療風(fēng)險無處不在[10]，醫(yī)院安全事件頻發(fā)，客觀上證實(shí)目前的醫(yī)療安全水平還有很大的提升空間[11]。護(hù)理不良事件也是醫(yī)院綜合管理和護(hù)理質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)[12]。由于護(hù)士與病人的接觸頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)生[13]，因此護(hù)士作用不容忽視?，F(xiàn)代護(hù)理管理者不能只關(guān)注護(hù)理風(fēng)險發(fā)生后的補(bǔ)救，而更應(yīng)注重護(hù)理高危風(fēng)險預(yù)警管理[14]的作用，通過對護(hù)理安全事件的分析、預(yù)警和報警，提出護(hù)理安全的風(fēng)險防范措施，從而保證醫(yī)院護(hù)理工作的安全運(yùn)行[15],而常規(guī)護(hù)理模式不論如何強(qiáng)化管理仍然會出現(xiàn)護(hù)理不良事件，影響治療效果，威脅病人安全[5]。

神經(jīng)內(nèi)科由于老年、反應(yīng)遲鈍、行動遲緩、運(yùn)動障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙和精神異常的病人多，是安全隱患較多[16]、較容易發(fā)生護(hù)理不良事件的科室[17]。部分護(hù)士業(yè)務(wù)能力差、經(jīng)驗不足、責(zé)任心不強(qiáng)，容易出現(xiàn)丟三落四、盲目拖沓、無效重復(fù)、遺漏重要護(hù)理步驟[18]等問題。許多低年資護(hù)士不具備及時、正確判斷病情轉(zhuǎn)歸的能力，故防范風(fēng)險的措施多不到位，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生防不勝防，從而影響護(hù)理質(zhì)量[19-20]。閉環(huán)護(hù)理管理模式以護(hù)士護(hù)理病人的時間為主線，把護(hù)理工作內(nèi)容貫穿于護(hù)士從開始護(hù)理、執(zhí)行護(hù)理過程、護(hù)理結(jié)束到交接的整個護(hù)理工作流程中，形成一個閉環(huán)流程鏈，細(xì)化、優(yōu)化了臨床護(hù)理工作流程，護(hù)士對閉環(huán)中每個步驟的護(hù)理內(nèi)容和目標(biāo)都非常明確，通過閉環(huán)管理使每個易錯漏的護(hù)理環(huán)節(jié)都能夠被護(hù)士關(guān)注并按流程進(jìn)行切切實(shí)實(shí)的執(zhí)行，易于培養(yǎng)護(hù)士良好的工作作風(fēng)，降低了盲目性、無效性，減少了錯漏現(xiàn)象的發(fā)生。

面對神經(jīng)內(nèi)科眾多的重癥和癱瘓病人，護(hù)士必須對每例病人的意識、氣道、管路、皮膚等各方面復(fù)雜繁多的護(hù)理及治療狀態(tài)和存在問題做到心中有數(shù)，做到每個護(hù)理措施都積極、細(xì)致而有效，閉環(huán)護(hù)理管理模式緊緊抓住安全這條主線，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程管理，如“預(yù)防跌倒/墜床的管理流程”。要求責(zé)任護(hù)士每天都要對可能存在的風(fēng)險因子進(jìn)行管理排查，安全知識每天宣教，同時讓病人和陪護(hù)參與安全管理，直至病人或陪護(hù)切實(shí)掌握并有效落實(shí)。強(qiáng)調(diào)全過程管控，有力加強(qiáng)了護(hù)-護(hù)和護(hù)-患的溝通聯(lián)動，最大限度消滅了跌倒/墜床風(fēng)險因子，清除或減少了風(fēng)險隱患。對易發(fā)生的給藥差錯、漏執(zhí)行醫(yī)囑等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行流程和核對管理，強(qiáng)化了護(hù)士的風(fēng)險防范意識，提高了護(hù)士對安全隱患的重視度、預(yù)見性和管理能力。在護(hù)理隱患排查處理方面有重要作用，形成良性循環(huán)[21]。護(hù)士病情知曉率、病人或陪護(hù)安全知識掌握率得到提高，對減少或降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率起到了積極的作用，提高了護(hù)理質(zhì)量。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)理念是“以病人為中心，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，為病人提供全面、全程、連續(xù)的滿意護(hù)理服務(wù)[22]。神經(jīng)內(nèi)科有不少病人年老記憶力差、認(rèn)知功能障礙、陪護(hù)年齡大或不固定等原因，閉環(huán)護(hù)理管理模式強(qiáng)化、突出了責(zé)任護(hù)士的作用，使責(zé)任護(hù)士能切實(shí)深入到病人護(hù)理工作中。責(zé)任護(hù)士巡視和觀察病情，更加高效細(xì)致，并嚴(yán)格落實(shí)“床旁交接班流程”，護(hù)士能更認(rèn)真地觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，減少護(hù)理并發(fā)癥和糾紛的發(fā)生。同時加強(qiáng)了護(hù)-患溝通，充分了解病人需求，運(yùn)用護(hù)理專業(yè)知識為病人提供主動、全面、耐心、細(xì)致的服務(wù)，進(jìn)而有效增加了病人及家屬對責(zé)任護(hù)士的信任感、依賴感，使病人更加積極主動地配合責(zé)任護(hù)士工作，和諧了護(hù)-患關(guān)系。責(zé)任護(hù)士每日按流程反復(fù)進(jìn)行安全知識和健康教育，既促進(jìn)了護(hù)士的自覺學(xué)習(xí)，落實(shí)了護(hù)士的職責(zé)，也使病人及家屬切身體會到護(hù)士的關(guān)心和呵護(hù)，增加了病人及家屬對疾病的預(yù)后和出院后家庭護(hù)理的信心，保障了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高了病人及家屬滿意度。本研究結(jié)果顯示：兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)士病情知曉率、病人或陪護(hù)安全知識掌握率及滿意度、優(yōu)質(zhì)護(hù)理和護(hù)理安全評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

閉環(huán)護(hù)理管理模式的實(shí)施對臨床護(hù)理工作進(jìn)行了具體的程序化管理，成為科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，使神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量得到全過程質(zhì)量控制，提高了護(hù)士的工作效率、護(hù)理質(zhì)量和病人或陪護(hù)滿意度，減少了護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，對管理者只要隨機(jī)抽查其中任意一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，便可知曉該護(hù)士是否已認(rèn)真執(zhí)行了閉環(huán)護(hù)理管理模式，既能及時發(fā)現(xiàn)問題便于持續(xù)改進(jìn)，又減輕了管理者的工作量，且管理者可根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整、增減閉環(huán)的內(nèi)容及排列順序，體現(xiàn)了護(hù)理管理的科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化和流程化，具有可操作性、可行性和實(shí)用性。