唐競帆

腦膠質(zhì)瘤(gliomatosis cerebri,GC)是由神經(jīng)外胚葉衍化引起膠質(zhì)細(xì)胞形成腫瘤的一種神經(jīng)外科疾病，是顱內(nèi)腫瘤中最常見的疾病之一，占顱內(nèi)腫瘤的40%[1]。有研究顯示，腦膠質(zhì)瘤中的90%病例會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，從而引起病人出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐以及視力障礙等臨床癥狀，還有可能出現(xiàn)癲癇、眩暈、外展神經(jīng)麻痹以及生命體征變化等癥狀[2]。其癥狀的進(jìn)展與腫瘤的部位、惡性程度、生長速度和病人年齡都有一定關(guān)聯(lián)性[3]。根據(jù)臨床資料顯示，腦膠質(zhì)瘤治療預(yù)后較差、復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重威脅病人的生命健康和生活質(zhì)量[4]。外科手術(shù)是治療該疾病的最基本且有效的一種方法手段，與此同時(shí)做好病人圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)也顯得尤為重要[5]。加速康復(fù)外科護(hù)理(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種為促進(jìn)病人快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化護(hù)理措施的護(hù)理理念[6]。該護(hù)理模式具有減輕病人術(shù)后心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激性、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間以及降低病人再入院風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[7]。基于此，我院將ERAS應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤病人的臨床護(hù)理當(dāng)中，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月—2019年5月神經(jīng)外科收治的114例腦膠質(zhì)瘤病人為研究對(duì)象，采用住院編號(hào)奇偶數(shù)排列法將其分為觀察組和對(duì)照組各57例。觀察組：男30例，女27例；年齡34～65(51.12±6.45)歲；病程4～23(12.13±4.46)個(gè)月；膠質(zhì)瘤部位：額葉20例，顳葉12例，枕葉13例，頂葉12例。對(duì)照組：男32例，女25例；年齡35～68(52.13±7.65)歲；病程5～25(13.27±6.72)個(gè)月；膠質(zhì)瘤部位：額葉22例，顳葉10例，枕葉14例，頂葉11例。兩組病人年齡、性別、病程、膠質(zhì)瘤部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②首次進(jìn)行手術(shù)，并無其他合并惡性腫瘤；③臨床資料完整；④知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有心肝腎等疾病或傳染?。虎谝庾R(shí)障礙或精神異常，無法正常表達(dá)和溝通；③依從性差，臨床資料不完整。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)圍術(shù)期腦膠質(zhì)瘤護(hù)理。①術(shù)前常規(guī)護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔安靜，通風(fēng)良好；進(jìn)行相關(guān)健康宣教，對(duì)病人普及疾病知識(shí)以及圍術(shù)期注意事項(xiàng)、自我護(hù)理常識(shí)等內(nèi)容，使病人做到心中有數(shù)；引導(dǎo)幫助病人完善術(shù)前各項(xiàng)身體指標(biāo)檢查(肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查)；對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，及時(shí)緩解病人緊張、焦慮等負(fù)性情緒，與病人家屬及時(shí)溝通，給予病人最大的精神支持和鼓勵(lì)，使病人積極面對(duì)疾病。②術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測病人心率、血壓、血氧飽和度、體溫。注意病人瘤腔引流管情況。監(jiān)測病人意識(shí)、瞳孔變化以及肢體活動(dòng)情況，如果病人出現(xiàn)了意識(shí)模糊或是瞳孔變化等不良反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，確定是否有并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)病人進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，保證病人良好的休息和睡眠。觀察組病人在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予ERAS，具體如下。

1.2.1 成立圍術(shù)期ERAS小組 選取1名科室護(hù)士長以及5名責(zé)任護(hù)士組成圍術(shù)期ERAS小組。其中由護(hù)士長任小組長，組織小組成員進(jìn)行ERAS相關(guān)培訓(xùn)和考核，聯(lián)合小組成員開會(huì)討論制定出ERAS流程規(guī)范制度，明確制定出評(píng)價(jià)指標(biāo)以及ERAS記錄表(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理、麻醉等)。每周組織進(jìn)行小組討論會(huì)，對(duì)護(hù)理中遇到的問題及時(shí)提出并討論，完善ERAS流程和制度，使該方案更具可實(shí)施性和科學(xué)性。

1.2.2 ERAS方案 ①術(shù)前護(hù)理：幫助病人辦理入院相關(guān)手續(xù)，熟悉醫(yī)院環(huán)境，介紹主要責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士。術(shù)前做好病情觀察，定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，預(yù)防意外發(fā)生。多與病人溝通，了解其心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心解答病人及其家屬提出的問題。病人對(duì)手術(shù)充分了解后交代術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)，使病人有充分的心理準(zhǔn)備并消除其顧慮，自愿接受手術(shù)，積極配合手術(shù)治療及日后的進(jìn)一步康復(fù)。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的飲食，以提高病人抵抗力和術(shù)后組織的修復(fù)能力，忌食用人參等活血補(bǔ)血的食物。手術(shù)前1 d按醫(yī)囑做好配血、剃頭等術(shù)前工作，做好術(shù)前宣教工作，向病人詳細(xì)講述手術(shù)過程和注意事項(xiàng)。術(shù)前常規(guī)禁食12 h，手術(shù)當(dāng)天早晨留置尿管、肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。③術(shù)中準(zhǔn)備：手術(shù)室溫度保持在 26 ℃左右，實(shí)時(shí)監(jiān)測病人各項(xiàng)生命體征，進(jìn)行常規(guī)全身麻醉，并進(jìn)行控制性補(bǔ)液。對(duì)病人進(jìn)行保溫護(hù)理，將待補(bǔ)充的液體和沖洗液適當(dāng)加溫等。④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情變化(病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、肌力情況)，可使病人得到良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低病死率。開顱術(shù)后24～27 h為腦水腫高發(fā)期，如果病人出現(xiàn)血壓持續(xù)性增高，脈搏慢而有力，表明顱壓升高，是腦水腫的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)采用足量的激素并快速靜脈注射，給予20%甘露醇減輕腦水腫；術(shù)后意識(shí)清醒的病人應(yīng)把床頭搖高15～30°，以減輕病人腦水腫，降低顱內(nèi)壓。腫瘤較大術(shù)后顱腔有較大空隙的病人應(yīng)采取側(cè)臥位。病人頭頸部不能扭曲，給予定時(shí)軸線翻身，不能用力壓迫骨窗，防止腦干受壓或者發(fā)生移位。術(shù)后做好傷口及傷口引流管護(hù)理，引流袋的高度要適宜，一般放置在與頭部一致的位置，以保持瘤腔內(nèi)一定的壓力。每日傾倒引流液并計(jì)量，保持引流通暢，防止受壓、扭曲、脫出等。一般術(shù)后48～72 h可拔除引流管。術(shù)后禁食6～12 h，等病人意識(shí)清醒無吞咽困難后可開始進(jìn)流食，逐漸過渡到半流食、軟食、普通食物。指導(dǎo)并幫助病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。早期應(yīng)保持良好的肢體位置與姿勢，按時(shí)轉(zhuǎn)換體位，防止肢體發(fā)生強(qiáng)直、攣縮、變形等情況。加強(qiáng)肌肉的被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。對(duì)病人做好出院指導(dǎo)，加強(qiáng)病人生活自理能力的訓(xùn)練，使病人各項(xiàng)功能恢復(fù)到個(gè)人健康最佳水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(Barthel Index,BI)對(duì)兩組病人術(shù)后生活自理能力進(jìn)行比較，該量表主要包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣、大小便自理、如廁、床椅平移、平地行走以及爬樓梯等10個(gè)條目共25個(gè)條目，滿分為100分。分值越高表明術(shù)后生活自理能力越強(qiáng)。②采用我院自制的癌癥病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷(QLQ-C30)對(duì)兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，該問卷以歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)編制而成，主要包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能，各項(xiàng)維度滿分為100分。分值越高表明病人生活質(zhì)量越好。③對(duì)兩組病人干預(yù)后術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括繼發(fā)性癲癇、肢體障礙、語言障礙、顱內(nèi)出血等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后生活自理能力評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是一種罕見的、以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性生長為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤[8]。多發(fā)生于3個(gè)或3個(gè)以上腦葉，常發(fā)生于兩側(cè)腦半球，最常見的位置為白質(zhì)通道和視神經(jīng)[9]。其主要特征表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤生長，無明顯邊界，無限增殖并具有強(qiáng)侵襲性[10]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、視神經(jīng)水腫、癲癇、肌肉抽搐等，正常神經(jīng)組織受到擠壓和破壞容易導(dǎo)致功能喪失，例如偏癱、失語、感覺障礙、視野損害等[11]。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，近30年來原發(fā)性惡性腦膠質(zhì)瘤發(fā)生率在逐年遞增，年增長率約為1.2%，中老年人群尤其明顯[12-13]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國腦膠質(zhì)瘤年死亡人數(shù)達(dá)3萬多人[14]。對(duì)病人的生命健康造成了極其嚴(yán)重的威脅[15]。臨床上治療該疾病的主要手段為外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、復(fù)發(fā)率高，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果以及影響病人的康復(fù)和預(yù)后[16]。因此，有效的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)病人獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后結(jié)局具有重要作用[17]。ERAS首先是由丹麥外科醫(yī)生于2001年首次提出的[18]，指在圍術(shù)期內(nèi)采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施(主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛護(hù)理等)，優(yōu)化工作流程，縮短病人住院時(shí)間，節(jié)約成本提高效率[19]；以減少創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)為理念核心，可以促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，延伸護(hù)理工作的內(nèi)涵以及滿足病人對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需求[20]，減少病人創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速病人康復(fù)進(jìn)程[21]。

本研究將圍術(shù)期ERAS應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤病人臨床護(hù)理當(dāng)中，成立圍術(shù)期ERAS小組，通過術(shù)前護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理4個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，為病人獲得良好預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施圍術(shù)期ERAS后觀察組病人術(shù)后生活自理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可以看出，圍術(shù)期ERAS可提高腦膠質(zhì)瘤病人術(shù)后生活自理水平，加快病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善病人生活質(zhì)量。