陳牡花

新生兒低血糖是臨床中最多見(jiàn)的一種代謝問(wèn)題，即新生兒血糖值比正常新生兒的最低血糖值低。低血糖會(huì)致使患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，如不及時(shí)進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，這一損傷就極有可能是永久性的，從而造成諸多后遺癥，如智力低下等[1-3]?，F(xiàn)如今國(guó)家還沒(méi)有清晰明確的新生兒低血糖的管理指南，主要是基于流行病學(xué)定義或過(guò)去臨床定義對(duì)此疾病進(jìn)行診斷。新生兒出現(xiàn)低血糖大部分推薦用10%葡萄糖，然而有研究顯示，10%葡萄糖滲透濃度超過(guò)400 mmol/L就會(huì)損傷新生兒的腸黏膜，引發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎[4-5]；盡管配方奶的滲透濃度低于400 mmol/L，然而增量快也會(huì)損傷新生兒的腸黏膜，故而在喂養(yǎng)的時(shí)候必須做到對(duì)攝入量的嚴(yán)控；預(yù)防新生兒低血糖最佳食物即為母乳。2004年7月美國(guó)緬因州醫(yī)學(xué)中心芭芭拉布什兒童醫(yī)院新生兒室質(zhì)量委員會(huì)完成了對(duì)《新生兒低血糖管理指南》[6]的編制，使臨床上對(duì)新生兒低血糖的處理有了規(guī)范性流程，然而這對(duì)于我國(guó)卻不是完全適用。規(guī)范化管理模式是一種全面質(zhì)量管理方法，即將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審作為標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)PDCA循環(huán)思想加以遵循，只有從管理方案、人員培訓(xùn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面做整體改善優(yōu)化，才能真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理[7-9]。本研究基于原方案，在規(guī)范化管理模式的指導(dǎo)下結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)原方案當(dāng)中出現(xiàn)的問(wèn)題提出改善對(duì)策。從2018年1月—2019年6月我科實(shí)施了改善方案，收到較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以便利抽樣法選取730例2018年1月—2019年6月改進(jìn)低血糖管理方案后出生于我院產(chǎn)科的新生兒作為觀(guān)察組：男412例，女318例；剖宮產(chǎn)414例，自然分娩316例；出生體重(3.35±0.42)kg；胎齡(38.74±1.34)周。選取532例改進(jìn)低血糖管理方案前的新生兒作為對(duì)照組：男284例，女248例；剖宮產(chǎn)318例，自然分娩214例；出生體重(3.42±0.58)kg；胎齡(38.64±1.53)周。兩組新生兒性別、分娩方式、出生體重、胎齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用一般管理。觀(guān)察組實(shí)施新生兒低血糖管理方案改善模式，具體如下。

1.2.1 組建管理隊(duì)伍 由我院產(chǎn)科及產(chǎn)房病區(qū)一同合作改善質(zhì)量。管理隊(duì)伍包括糖尿病學(xué)組成員與產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、N3級(jí)護(hù)士(工作時(shí)間超過(guò)5年的且具有主管護(hù)師及以上職稱(chēng)，具有較佳的協(xié)調(diào)、交流、帶教能力，而且有能力帶領(lǐng)護(hù)理組順利完成護(hù)理教研任務(wù))、N2級(jí)護(hù)士(接受教育水平為中專(zhuān)及以上，具有3～5年臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士)。①糖尿病學(xué)組成員與產(chǎn)科醫(yī)生一同完成對(duì)血糖管理方案的設(shè)立，并且在科室里進(jìn)行實(shí)施；②糖尿病學(xué)組成員與產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士展開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容以母乳喂養(yǎng)及血糖管理為主；③產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)完成對(duì)血糖監(jiān)測(cè)流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，對(duì)產(chǎn)房新生兒早吸吮規(guī)范的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；④產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)完成對(duì)早吸吮規(guī)范的設(shè)立，且對(duì)其落實(shí)狀況進(jìn)行監(jiān)督及促進(jìn)；⑤N2級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)資料及數(shù)據(jù)的收集；⑥N3級(jí)護(hù)士對(duì)臨床血糖管理實(shí)施的情況進(jìn)行反饋；⑦糖尿病質(zhì)量管理組對(duì)管理規(guī)范進(jìn)行審核，且在科室對(duì)其加以落實(shí)。

1.2.2 調(diào)查低血糖管理現(xiàn)狀 借助糖尿病學(xué)院在線(xiàn)教育與管理平臺(tái)調(diào)查在職臨床護(hù)士目前掌握血糖有關(guān)知識(shí)以及臨床實(shí)踐操作能力水平的狀況。強(qiáng)生公司和西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院共同建立的微信公眾號(hào)“強(qiáng)生糖尿病學(xué)院暨強(qiáng)生LMS學(xué)習(xí)平臺(tái)”把“在線(xiàn)學(xué)習(xí)”與“臨床實(shí)踐”有效結(jié)合在一起，作為一個(gè)教育培訓(xùn)平臺(tái)，它能夠通過(guò)最優(yōu)的方法在最短的時(shí)間將最具權(quán)威性、最新的專(zhuān)業(yè)知識(shí)提供給護(hù)理工作者，還可以開(kāi)展專(zhuān)科技能培訓(xùn)。

1.2.3 培訓(xùn)護(hù)理人員并考核 針對(duì)臨床護(hù)理人員目前掌握血糖管理知識(shí)的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)其展開(kāi)培訓(xùn)并進(jìn)行考核。培訓(xùn)的內(nèi)容有兩方面：一是理論內(nèi)容，主要包括血糖監(jiān)測(cè)的常用方法及步驟、產(chǎn)房新生兒母乳喂養(yǎng)規(guī)范及執(zhí)行、預(yù)防新生兒低血糖的健康宣傳教育、新生兒低血糖護(hù)理的關(guān)鍵、監(jiān)測(cè)高危新生兒血糖的方式、低血糖和高血糖危象的緊急處理方法；二是操作技能，主要包括床旁血糖監(jiān)測(cè)、血糖儀質(zhì)量控制、低血糖緊急處理、有效早吸吮的具體方法。培訓(xùn)活動(dòng)可通過(guò)線(xiàn)下及線(xiàn)上兩種途徑完成。

1.2.4 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和健康宣教單的編制 將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式作為參照，針對(duì)我院產(chǎn)科管理的現(xiàn)實(shí)狀況以及出現(xiàn)的各種問(wèn)題，由血糖管理隊(duì)伍一同完成適合在我院產(chǎn)科運(yùn)用的產(chǎn)房新生兒早吸吮護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、新生兒血糖監(jiān)測(cè)流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防新生兒低血糖健康宣教單。已上報(bào)院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，且得到了批準(zhǔn)，予以落實(shí)。如此一來(lái)，我院產(chǎn)科的新生兒低血糖管理方案有了明確的規(guī)范要求，在護(hù)理實(shí)踐中具有較高的操作性，有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1.2.5 組織實(shí)施 在2017年5月1日—2017年5月10日對(duì)220名在職臨床護(hù)士做基線(xiàn)調(diào)查，在2017年6月對(duì)產(chǎn)科護(hù)士展開(kāi)規(guī)范培訓(xùn)。借助考核來(lái)對(duì)各等級(jí)護(hù)士評(píng)估床旁血糖監(jiān)測(cè)、新生兒低血糖及其處理、圍術(shù)期血糖安全護(hù)理、血糖危象的緊急處理等掌握狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。在2017年7月—2017年12月對(duì)新生兒低血糖管理流程進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，以“出生后30 min、60 min、4 h、7 h、24 h監(jiān)測(cè)血糖，在血糖值<2.6 mmol/L時(shí)讓新生兒口服配方奶，以3～5 mL/kg，對(duì)攝入量和增量進(jìn)行嚴(yán)控”取代原方案中的“在新生兒出生后30 min、60 min、2 h行血糖監(jiān)測(cè)，在血糖值<3.0 mmol/L的時(shí)候讓其口服10%葡萄糖溶液，以15～20 mL為宜”。針對(duì)不同分娩方式做相應(yīng)改進(jìn)，具體方案見(jiàn)圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)新生兒低血糖管理流程

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察兩組新生兒低血糖發(fā)生率及因低血糖轉(zhuǎn)兒科的情況；②護(hù)士血糖管理知識(shí)和操作能力；③其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒低血糖發(fā)生率及因低血糖轉(zhuǎn)兒科的情況 觀(guān)察組執(zhí)行改進(jìn)后的管理方案，無(wú)一例新生兒因低血糖轉(zhuǎn)兒科，而對(duì)照組因此轉(zhuǎn)兒科率為1.04%。觀(guān)察組新生兒出生后30 min、60 min低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒出生后30 min、60 min低血糖發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.2 護(hù)士血糖管理知識(shí)和操作能力 在接受統(tǒng)一培訓(xùn)前，N4級(jí)、N3級(jí)、N2級(jí)、N1級(jí)、N0級(jí)護(hù)士的糖尿病知識(shí)考核合格率分別為83.0%、85.0%、75%、78.0%、72.0%，在接受統(tǒng)一培訓(xùn)后，均提升至100.0%；在培訓(xùn)前各等級(jí)護(hù)士對(duì)新生兒低血糖的評(píng)估和處理、圍術(shù)期血糖安全護(hù)理、血糖危象的緊急處理、床旁血糖監(jiān)測(cè)等知識(shí)的掌握率分別是67.9%、98.7%、66.6%、87.3%，而在培訓(xùn)后均提升至100.0%。設(shè)立血糖監(jiān)測(cè)流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)使護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)缺陷率有所減小，使因人為緣故造成的血糖監(jiān)測(cè)不當(dāng)情況的發(fā)生率明顯下降。

2.3 其他 ①執(zhí)行產(chǎn)房新生兒早吸吮：對(duì)自然分娩的新生兒，在其出生后均執(zhí)行早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶、晚斷臍；對(duì)剖宮產(chǎn)分娩新生兒，因受制于手術(shù)，故其出生后盡可能實(shí)現(xiàn)早接觸、晚斷臍、母親回病房后盡早開(kāi)奶。②預(yù)防新生兒低血糖健康宣教成效：基于健康宣教單對(duì)低血糖高危新生兒家屬展開(kāi)相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，使其意識(shí)到嚴(yán)重性，可以正確對(duì)待及主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

3 討論

純母乳喂養(yǎng)對(duì)于低血糖高危新生兒血糖控制有不可輕視的風(fēng)險(xiǎn)，母乳量不足和喂養(yǎng)不當(dāng)都會(huì)對(duì)血糖水平造成影響。然而，在醫(yī)護(hù)水平的持續(xù)提升之下，公眾對(duì)于第一口奶的認(rèn)識(shí)更加客觀(guān)和科學(xué)。有研究表明，分娩之后的早吸吮能夠有效地促進(jìn)生成更多的催產(chǎn)素及催乳素，加快乳汁分泌，同時(shí)還能夠?qū)ψ訉m形成刺激使其收縮，使出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情況有所減少，對(duì)于新生兒，剛分娩的時(shí)候其覓食反射最為強(qiáng)烈，早吸吮對(duì)其吸吮能力的強(qiáng)化極其有益[10-12]。近些年來(lái)，許多學(xué)者都將研究的方向鎖定在葡萄糖水和配方奶對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期影響，盡管在臨界值補(bǔ)充葡萄糖或者配方奶能使低血糖出現(xiàn)的概率減小，然而卻使新生兒近遠(yuǎn)期患病的概率有所增加[13-14]。

我科原有的新生兒低血糖管理方案并無(wú)確切的規(guī)范要求，原方案遵照血糖值達(dá)臨界值也就是補(bǔ)葡萄糖的原則，盡管可以使低血糖的出現(xiàn)概率有所減小，然而對(duì)于新生兒近遠(yuǎn)期患病的風(fēng)險(xiǎn)卻缺少足夠的重視，再加上護(hù)理工作者并無(wú)確切的低血糖管理流程可參照，發(fā)現(xiàn)低血糖的后續(xù)處理沒(méi)有一致性規(guī)范，過(guò)度干預(yù)的情況常常出現(xiàn)。系統(tǒng)化地分析原方案當(dāng)中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題以及改進(jìn)后方案執(zhí)行期間出現(xiàn)的新問(wèn)題，并及時(shí)予以改進(jìn)，從而確保了方案落實(shí)的成效。由于有了明確的低血糖管理流程參照，在后期處理低血糖時(shí)就有了一致性規(guī)范，從而避免了過(guò)度干預(yù)現(xiàn)象的發(fā)生；對(duì)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間缺少合理性的情況，可按照標(biāo)準(zhǔn)和臨床落實(shí)狀況來(lái)對(duì)血糖檢測(cè)時(shí)間進(jìn)行確定；對(duì)過(guò)度喂養(yǎng)情況，運(yùn)用的是早吸吮方案；對(duì)于護(hù)理工作者理論知識(shí)和技能操作不規(guī)范情況，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)課程和操作步驟及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加以設(shè)立。血糖管理隊(duì)伍的所有成員分工都十分清晰明確，定期反饋?lái)?xiàng)目落實(shí)的狀況，對(duì)落實(shí)期間出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，并且不斷加以改進(jìn)。設(shè)立明確的獎(jiǎng)勵(lì)及懲處方案，提倡護(hù)理工作者主動(dòng)對(duì)不良事件進(jìn)行匯報(bào)，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)要及早予以應(yīng)對(duì)。

本研究中改進(jìn)后的方案對(duì)自然分娩新生兒實(shí)施的是出生后立刻在產(chǎn)房里開(kāi)展早吮吸干預(yù)，時(shí)間≥30 min；而對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒，在其回到母嬰同室后馬上開(kāi)展此干預(yù)，時(shí)間≥30 min。結(jié)果顯示觀(guān)察組新生兒出生后30 min和60 min低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，早吸吮有助于降低新生兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

出生后新生兒血糖水平會(huì)出現(xiàn)生理性降低及恢復(fù)的過(guò)程，在其自身調(diào)節(jié)以及產(chǎn)后喂養(yǎng)之后都能夠快速回到正常狀態(tài)，少數(shù)還能夠借助身體里貯存的非葡萄糖代謝燃料來(lái)使其自身的正常代謝需求得到滿(mǎn)足[15]。對(duì)這些新生兒診斷或許會(huì)引發(fā)過(guò)度醫(yī)療，對(duì)新生兒低血糖科學(xué)定義應(yīng)基于對(duì)血糖水平及其持續(xù)時(shí)間的思考，而且安全血糖范圍應(yīng)當(dāng)比較大。在改進(jìn)方案之前，我科對(duì)新生兒低血糖盡管能夠做到早期識(shí)別，然而卻未統(tǒng)一規(guī)定接下來(lái)處理低血糖期間的具體監(jiān)測(cè)時(shí)間和喂養(yǎng)量，因而出現(xiàn)了一些過(guò)度干預(yù)情況，譬如監(jiān)測(cè)頻率太高等。不管日齡及胎齡，不管有沒(méi)有臨床癥狀，只要新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可明確診斷為新生兒低血糖，而血糖<2.6 mmol/L則是臨床干預(yù)及治療界限值[16-17]。在對(duì)方案改進(jìn)后按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求將血糖<2.6 mmol/L視為臨床干預(yù)及治療界限值，通過(guò)護(hù)理工作者對(duì)新生兒的綜合評(píng)估、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖、評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)效果、強(qiáng)化健康宣教等，不但有益于母乳喂養(yǎng)，而且還可以使出現(xiàn)新生兒低血糖的概率有所減小。

關(guān)于對(duì)新生兒腦發(fā)育、代謝及臨床研究有關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，若對(duì)低血糖新生兒展開(kāi)干預(yù)，治療期間建議在24 h內(nèi)血漿血糖水平保持在高于2.5 mmol/L的水平，24 h后應(yīng)高于2.8 mmol/L[18-19]?！秾?shí)用新生兒學(xué)》(第4版)指出，對(duì)高危因素存在的健康新生兒，可在其出生后1 h、2 h、4 h監(jiān)測(cè)血糖，之后變?yōu)槊看?～6 h，一直到血糖水平變?yōu)檎Ｖ?4 h之后方可停止[20]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，高危新生兒的喂養(yǎng)應(yīng)在出生后1 h內(nèi)開(kāi)始，新生兒及早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)應(yīng)為2～3 h喂養(yǎng)1次，且每次喂養(yǎng)前后30 min都要對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行哺乳，而不需對(duì)間隔時(shí)間進(jìn)行約束。在此次研究中基于對(duì)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的全面思考，將對(duì)高危低血糖新生兒的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間設(shè)定為出生后30 min、1 h、2 h、4 h、7 h、24 h。因?yàn)榕R床數(shù)據(jù)表明，在得到干預(yù)之后，此類(lèi)新生兒出生7 h時(shí)的血糖值比較穩(wěn)定，能夠根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行哺乳，因?yàn)轭l繁監(jiān)測(cè)血糖會(huì)傷及血糖水平已經(jīng)恢復(fù)并且狀態(tài)比較穩(wěn)定的新生兒，故而在出生后7 h完成血糖的監(jiān)測(cè)后只對(duì)血糖值依舊小于2.6 mmol/L的新生兒進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，一直到相應(yīng)數(shù)值回到正常范圍內(nèi)的24 h后結(jié)束。

對(duì)新生兒血糖監(jiān)測(cè)管理方案加以改進(jìn)具有現(xiàn)實(shí)價(jià)值?；趯?duì)血糖管理隊(duì)伍的建立，完成了對(duì)新生兒低血糖管理方案的科學(xué)設(shè)立；借助對(duì)管理流程的落實(shí)，有效地規(guī)避了過(guò)度治療的發(fā)生，使得新生兒的近遠(yuǎn)期危害得以減小，并且對(duì)住院產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率的提升也十分有幫助，使喂養(yǎng)具有合理性，減少因新生兒低血糖轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生概率；通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)及考核護(hù)理工作者，使其對(duì)新生兒低血糖的臨床事件和及時(shí)有效處理能力都有所提升；借助分工監(jiān)管，促使護(hù)理工作者的所有操作都具有規(guī)范性，使產(chǎn)房新生兒早吮吸及早接觸的落實(shí)率得到確保；借助對(duì)健康教育工作的強(qiáng)化，倡導(dǎo)家屬加入到監(jiān)測(cè)血糖的操作中，這既能使護(hù)士的負(fù)擔(dān)減小又能夠使新生兒低血糖的識(shí)別率得到提升。在研究期間，低血糖高危新生兒家屬可以比較及時(shí)地發(fā)現(xiàn)新生兒的非正常表現(xiàn)，但是對(duì)無(wú)癥狀的此類(lèi)新生兒卻難以及早進(jìn)行判斷。

總之，改進(jìn)新生兒低血糖管理方案，不但為產(chǎn)科新生兒血糖管理提供了扎實(shí)的理論憑證，且使得產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提升。

在本次研究實(shí)踐之后，發(fā)現(xiàn)還有許多欠缺之處。因受制于手術(shù)、人員安排等，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)新生兒的產(chǎn)房?jī)?nèi)早吮吸干預(yù)，在以后的實(shí)際操作中將會(huì)就此問(wèn)題探尋出最有效的處理手段。改進(jìn)改善后的方案并無(wú)法使新生兒出生后30 min的低血糖發(fā)生率降低，其根本原因還需要深度探究，此外關(guān)于其發(fā)生率的降低的改進(jìn)途徑也需深度探索。關(guān)于血糖值已處于穩(wěn)定狀態(tài)的新生兒，其出生后7～24 h的血糖是不是不再繼續(xù)監(jiān)測(cè)這一問(wèn)題，還需要諸多的證據(jù)展開(kāi)探究。由于一些低血糖新生兒的癥狀不具有代表性，因而不管是診斷還是醫(yī)治都具有較高的難度[21]，當(dāng)前對(duì)于此問(wèn)題還沒(méi)有較優(yōu)的處理手段，還需血糖管理隊(duì)伍展開(kāi)進(jìn)一步的研究及探討。