宋婉芬，羅凱燕

髖關(guān)節(jié)是人體受力復(fù)雜的負重關(guān)節(jié)之一，可造成髖關(guān)節(jié)損傷與病變，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，發(fā)病年齡呈雙峰分布[1-2]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)經(jīng)過曲折的發(fā)展與完善，已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病終末期病變的一種主要手段[3]，但THA術(shù)后并發(fā)癥多，輕者影響手術(shù)效果和功能恢復(fù)，重者危及生命，且THA病人多為老年病人需長期的恢復(fù)和康復(fù)護理，特別是一些失能的病人圍術(shù)期的護理與功能康復(fù)。同時，由于病人術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)中疼痛也是臨床上極常見的癥狀和主訴，醫(yī)護人員應(yīng)理解病人的痛苦，掌握疼痛性質(zhì)和區(qū)域分布特點，并制訂整體護理措施，以提高病人康復(fù)依從性及出院后優(yōu)質(zhì)的居家式護理是提高病人生活質(zhì)量、減少病人術(shù)后不良并發(fā)癥的主要因素[4-5]。我院自2018年實行THA病人整合護理的方案，取得了良好的臨床效果，有效促進了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2018年12月在我院骨科行THA手術(shù)的72例病人為研究對象。納入標準：①臨床確診有以下病情之一，即骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)功能受到嚴重影響；≥65歲新鮮股骨頸頭下移位型骨折；股骨頭缺血性壞死；晚期強直性脊柱炎所致髖關(guān)節(jié)破壞；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；②術(shù)前無合并嚴重肝、腎、心、肺功能疾??；③麻醉方式均為全身麻醉，術(shù)后均采用病人靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h；④認知功能良好，愿意配合醫(yī)護人員，對病情知情并自愿參與。排除標準：①肌無力或小兒麻痹癥；②合并其他骨折。病人及家屬對本研究知情同意，且本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。將符合納入標準的病人采用隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組36例。其中觀察組1例中途退出、1例去世，最終納入34例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)措施 干預(yù)時間均從入院至手術(shù)后6周，對照組采取常規(guī)護理，術(shù)后臥床期間兩腿間墊枕頭，保持患肢外展中立位，同時指導(dǎo)病人做股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸旋轉(zhuǎn)運動，根據(jù)病人身體情況制訂具體飲食運動計劃并實施。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加整合護理，將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等相關(guān)護理服務(wù)的投入、分配、管理和組織化進行整合[6-7]。具體如下。

1.2.1 參與制訂醫(yī)療決策及護理方案 醫(yī)護人員共同培訓(xùn)手術(shù)方案，并有針對性地增加預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位及疼痛管理的干預(yù)和管理的培訓(xùn)課程。課程由骨科護理專家參考相關(guān)資料及護理臨床新問題制定，共6次課，1周2次，每節(jié)30 min；對照護人員主要培訓(xùn)術(shù)后臥床體位，共12次課，1周2次，每次20～30 min。對出院后的培訓(xùn)課程，錄制后發(fā)放到微信群，并檢查培訓(xùn)情況。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練包括日常生活(穿脫衣物、洗澡、上下樓梯等)、髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)防(敷料護理、助行器的使用等)，為居家護理奠定照護基礎(chǔ)。在查房和疾病決策時允許照護者參與，鼓勵病人提出個人觀點意見，方便護理人員知曉照護者所需，促進配合，便于照護工作的開展[4，8]。

1.2.2 個案管理 對病情嚴重、需一段時間臥床的病人，出院前由護理人員對照護者進行居家照護相關(guān)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括用藥護理、運動干預(yù)、飲食及生活方式等，同時增強照護者的信心，緩解其精神壓力，提供同伴支持以促進照護者的信心及依從性。

1.2.3 延續(xù)性護理活動 對需要復(fù)診的病人，通過與主治醫(yī)生建立信息檔案并單獨管理其復(fù)診病例，出院前發(fā)放聯(lián)系卡，標注主治醫(yī)生門診時間及復(fù)診時間，通過微信群建立聯(lián)系，并由責(zé)任護士定期按照護理計劃進行每周1次的電話訪問，提醒并給予護理指導(dǎo)。對不需要復(fù)診的病人分別于出院后每隔2周通過電話訪問，了解其恢復(fù)情況，并通過微信群定期推送護理指導(dǎo)和建議并回復(fù)護理問題。

1.2.4 心理支持 因病人多為老年人，術(shù)后恢復(fù)和康復(fù)需要一定時間，在病人入院后醫(yī)護人員要根據(jù)病人的具體情況采取針對性心理干預(yù)，增加病人對康復(fù)的信心，促進病人角色轉(zhuǎn)換。

1.2.5 建立社區(qū)綜合支援網(wǎng)絡(luò) 與相關(guān)社區(qū)機構(gòu)、團體及個人建立多層網(wǎng)絡(luò)，形成以社區(qū)-醫(yī)院整合支援為中心據(jù)點的綜合支援網(wǎng)絡(luò)中心，集醫(yī)生、護理服務(wù)提供者、藥劑師、營養(yǎng)師、護士等跨領(lǐng)域?qū)I(yè)人員對長期失能病人的照護護理進行探討，不僅解決了醫(yī)院醫(yī)護人員延續(xù)性護理中人員配備問題，也促進問題解決，與病人所屬社區(qū)醫(yī)院建立有效聯(lián)系，提高護理員及相關(guān)人員的技能[9-11]。

1.3 觀察指標

1.3.1 THA住院時間、術(shù)后假體脫位及感染發(fā)生情況 研究組人員收集THA病人住院時間、術(shù)后1個月內(nèi)假體脫位及感染并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.3.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 采用中文版術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定表進行評定，該量表是目前臨床最常用的髖關(guān)節(jié)功能評分法，適用于各種髖部疾病術(shù)前及術(shù)后的功能評定[9]。該量表總分為100分，包括疼痛(0～44分)、功能性活動(0～47分)、畸形(0～4分)、活動度(0～5分)4項，總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差[12]，量表 4 個領(lǐng)域中的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.811～0.904，重測信度和測量者間的信度系數(shù)均>0.9[13]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人住院時間、假體脫位及感染發(fā)生率比較

表3 兩組病人術(shù)后不同時間段功能恢復(fù)情況比較 單位：分

3 討論

我國對因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失能老年人的長期護理問題尚無制度性及居家延續(xù)性護理的合理安排，長期護理給老年人及其家人帶來巨大負擔(dān)，也使照護者身心疲憊，從而使老年病人產(chǎn)生不良的情緒和心理負擔(dān)[14-15]。而圍術(shù)期的康復(fù)護理是術(shù)后康復(fù)及居家護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，因此從病人入院后實施整合護理，不僅能有效管理醫(yī)療資源，且能從不同角度給予病人及照護者支持，并貫穿病人整個圍術(shù)期及康復(fù)期，解決了長期護理中的問題，并在心理上給予一定的支持[16]。本研究中通過整合護理，不僅給病人及照護者帶來支持，且能夠降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間，促進病人關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。吳曉紅[17]通過對80例透析病人進行整合護理及飲食指導(dǎo)后，從心理、飲食、運動、決策進行全方面整合護理，不僅能有效提高病人的自我護理能力，且能改善病人的各項血液生化指標，提高病人的透析和生存質(zhì)量，也證實了整合護理對病人，尤其是長期康復(fù)病人的有效性。

本研究通過整合護理的方法使資源得到有效管理，觀察組照護者和病人與醫(yī)護人員積極有效配合，通過規(guī)律康復(fù)運動、遵醫(yī)囑服藥、合理飲食、良好的起居生活、預(yù)防感染等遵醫(yī)行為，降低了病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時對病人進行心理支持，增加了病人對疾病的認知及戰(zhàn)勝疾病的信心，社區(qū)綜合支援網(wǎng)絡(luò)服務(wù)在增加康復(fù)新途徑的同時給予照護者以適當?shù)募夹g(shù)、心理支持，從而有效改善病人康復(fù)期生活質(zhì)量[18-19]。與Tanino等[20]的研究結(jié)果一致，且有研究指出老年THA病人術(shù)后延續(xù)性護理能提高康復(fù)質(zhì)量并能緩解抑郁情緒，社區(qū)醫(yī)院有效提供資源支持和共享能為長期失能病人提供生活信心和提高生活質(zhì)量[21]。因此，整合護理對于THA病人的術(shù)后康復(fù)護理有一定支持和引導(dǎo)作用，臨床實踐中應(yīng)該結(jié)合不同地區(qū)及不同級別醫(yī)院的政策和資源情況進行優(yōu)化運用，以期能夠合理分配和管理醫(yī)護資源。