黃卓凡，陳巧玲，陳釵英，陳奕冰

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renalreplacement therapy,CRRT)又稱為連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)，是一種連續(xù)性體外血液凈化療法，以替代腎臟功能[1]。CRRT是血液通過高通透性濾器的同時(shí)給予大量置換液，持續(xù)清除體內(nèi)過多的水分、各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物及自身體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病性生物分子等的一種具有良好心血管穩(wěn)定性、能有效維持和改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境等優(yōu)點(diǎn)的治療手段[2]。由于具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除更充分、能清除各種中大分子炎癥介質(zhì)等優(yōu)勢已廣泛用于腎臟病領(lǐng)域和其他重癥疾病[3]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中CRRT決策通常發(fā)生于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且急性腎損傷(AKI)快速發(fā)展的情況下,病人由于需要清除大量的液體而無法適用間歇性血液透析[4]。CRRT包括多種治療模式，其中臨床較常用的治療模式有連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)等[5]。有報(bào)道指出，近年來CVVH已經(jīng)逐漸成為危重病救治中的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[6]。為了保證CRRT的連續(xù)性，有效抗凝是關(guān)鍵,2010年ICU血液凈化指南提到：無高出血風(fēng)險(xiǎn)病人，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>60 s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在行CRRT時(shí)，首先考慮局部抗凝；如無局部抗凝相關(guān)技術(shù)及條件時(shí)可采用無抗凝策略。而無抗凝CRRT時(shí)最主要的并發(fā)癥是凝血，這既影響治療效果，又增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。我國衛(wèi)生部2010年頒布的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中明確規(guī)定血液凈化過程中每隔30～60 min給予100～200 mL生理鹽水沖洗環(huán)路進(jìn)行抗凝[8]。有觀點(diǎn)認(rèn)為無肝素治療過程中定時(shí)使用生理鹽水沖洗管路既可以稀釋血液，降低黏稠度，防止血小板聚集，又便于肉眼觀察環(huán)路凝血狀況[7]。但臨床操作中對于生理鹽水沖洗是否能延長CRRT時(shí)間存在異議。Panphanpho[9]研究結(jié)果顯示：無抗凝CRRT中生理鹽水沖洗對預(yù)防體外循環(huán)管路、濾器的凝血無作用。反而因沖洗導(dǎo)致每小時(shí)有100～200 mL生理鹽水進(jìn)入病人體內(nèi)，這對有潛在低血壓或液體超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)的危重病人而言，將造成液體精確調(diào)控的困難[10]。本研究通過觀察記錄不同沖洗方式對有高危出血風(fēng)險(xiǎn)病人行無抗凝CRRT不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)器壓力值的變化及下機(jī)情況的比較，探索生理鹽水沖洗對預(yù)防體外循環(huán)凝血的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2018年12月入住我院重癥外科病房具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)行無抗凝CRRT的70例病人為研究對象，其中男45例，女25例，年齡20～82(38.02±18.05)歲。所有病人治療模式均采用CVVH，根據(jù)病情需要采用無抗凝的方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)診斷符合高危出血傾向需要行無抗凝CRRT的病人；③病人或家屬簽署知情同意書；④治療模式采用CVVH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間口服抗凝劑者；②血流速度<150 mL/min；③治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件，經(jīng)醫(yī)生判斷終止治療者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。將70例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為免沖洗組及使用生理鹽水沖洗組，每組35例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 70例均采用 Prisma-Flex機(jī)器及M100濾器行CRRT。病人均采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管留置12Fr單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。設(shè)血流速為180～250 mL/min，置換液采用碳酸氫鹽配方。置換液速度為2 000～3 000 mL/h，置換液方式均前稀釋。治療前使用含5 000 IU/L肝素鹽水的預(yù)沖液1 L對濾器及配套管路進(jìn)行預(yù)沖，并保留30 min后再用500 mL生理鹽水將肝素鹽水沖洗干凈后上機(jī)開始治療。

1.2.2 治療方法 生理鹽水沖洗組在治療過程中2 h用生理鹽水100～150 mL沖洗環(huán)路1次，沖洗時(shí)血流速調(diào)至100 mL/min，沖洗畢調(diào)回原有血流速，記錄沖洗的生理鹽水用量，且需通過超濾方式將這部分液體脫出。對有潛在低血壓或容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)的危重病人，將造成液體管理的困難[11]。強(qiáng)調(diào)每次將生理鹽水沖洗量超濾出來的重要性，防因體內(nèi)水?dāng)z入過多而致肺水腫[12]。免沖洗組在CRRT過程中對環(huán)路不實(shí)施沖洗。

1.2.3 操作人員 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行CRRT標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，在預(yù)沖及治療過程中避免排氣室內(nèi)氣液平面出現(xiàn)泡沫，注意提高氣液平面，及時(shí)干預(yù)機(jī)器報(bào)警減少血流中斷，避免治療期間輸注血小板等。在這過程中不僅要關(guān)注不良事件、出血、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)，還要注意濾器的壽命、導(dǎo)管的失功、下機(jī)時(shí)間、液體管理、藥物問題、從開出處方到實(shí)施上機(jī)的時(shí)間等[13]。

1.2.4 觀察指標(biāo) 實(shí)施無抗凝CRRT治療時(shí)分別在上機(jī)時(shí)(T0),上機(jī)后1 h(T1)、3 h(T3)、5 h(T5)、7 h(T7)及下機(jī)時(shí)(T9),共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察血濾機(jī)的跨膜壓(transmembrane pressure,TMP)、濾器前壓(filter pressure,PBE)、濾器壓力下降值(pressure drop,ΔP)的變化情況。對每例病人治療的過程及下機(jī)情況進(jìn)行觀察并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Z檢驗(yàn)、方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時(shí)間TMP比較 免沖洗組TMP在T3～T9時(shí)均大于T0(P<0.05)；生理鹽水沖洗組TMP在T5～T9時(shí)均大于 T0時(shí)(P<0.05)。兩組TMP變化值在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間TMP比較 單位：mmHg

2.2 兩組病人不同時(shí)間ΔP比較 與免沖洗組T0時(shí)比較，同組內(nèi)T1～T9時(shí)ΔP 較上機(jī)時(shí)均增加(P<0.05)，且T9時(shí)明顯大于T0(P<0.01)。與生理鹽水沖洗組T0時(shí)比較，同組內(nèi)T3～T9時(shí)ΔP均增加(P<0.05)。兩組病人ΔP T9時(shí)與T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且免沖洗組ΔP變化值大于生理鹽水沖洗組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人不同時(shí)間ΔP比較 單位：mmHg

2.3 兩組病人不同時(shí)間PBE比較 兩組病人上機(jī)過程中PBE均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4；生理鹽水組PBE變化值均低于免沖洗組(P<0.05)，見表5 。

表4 兩組病人不同時(shí)間PBE比較 單位：mmHg

表5 兩組病人不同時(shí)間PBE變化值比較 單位：mmHg

2.4 兩組病人下機(jī)情況比較 兩組病人CRRT下機(jī)時(shí)間均在7 h及以上，其中免沖洗組因TMP等壓力高限報(bào)警下機(jī)例數(shù)明顯高于生理鹽水沖洗組。見表6、表7。

表6 兩組病人CRRT下機(jī)時(shí)間比較 單位：例

表7 兩組病人壓力報(bào)警下機(jī)情況比較 單位：例

3 討論

有研究顯示，當(dāng)CRRT血流量為200 mL/min時(shí)，TMP>250 mmHg，PBE>200 mmHg，ΔP>26 mmHg，預(yù)示可能發(fā)生凝血，因此在治療過程中加強(qiáng)對壓力值的觀察并及時(shí)處理，要意識到壓力變化趨勢比單個(gè)數(shù)值更有意義[14]。

3.1 兩種不同沖洗方式對無抗凝CRRT TMP變化的影響 TMP是濾器中空纖維膜(半透膜)內(nèi)外兩側(cè)壓力差，是濾器完成目前設(shè)定超濾率所需的壓力，由血泵對血流的擠壓產(chǎn)生正壓作用及超濾液泵抽吸產(chǎn)生的負(fù)壓作用的整合，是液體移動的驅(qū)動力?？缒?過濾器壓+回輸壓/2-廢液壓。它是反映中空纖維絲膜內(nèi)上孔的通透性，是預(yù)測體外循環(huán)凝血情況的敏感指標(biāo)之一[15]。本研究兩組病人TMP在治療過程中有逐漸上升趨勢，其中免沖洗組TMP T3～T9時(shí)均大于T0(P<0.05)；生理鹽水沖洗組TMP在T5后開始上升且速度較免沖洗組慢，提示生理鹽水沖洗可適當(dāng)減緩TMP上升。

3.2 兩種不同沖洗方式對無抗凝CRRT ΔP變化的影響 ΔP是濾器入口壓力與出口壓力之差，即濾器前壓與靜脈壓之差。壓力下降值=過濾器壓-回輸壓，是指每一根中空纖維絲從動脈端到靜脈端是否通暢，是衡量濾器通暢狀態(tài)，預(yù)測體外循環(huán)凝血情況的敏感指標(biāo)之一[16]。 隨著治療的進(jìn)行，應(yīng)注意對ΔP的監(jiān)測，出現(xiàn)持續(xù)升高時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，否則治療無法繼續(xù)進(jìn)行。本研究兩組病人ΔP在治療過程中有逐漸上升趨勢，免沖洗組T1～T9時(shí)ΔP均大于T0(P<0.05)，T9時(shí)ΔP明顯大于T0(P<0.01)；生理鹽水沖洗組ΔP T3～T9時(shí)均大于T0(P<0.05)，且上升速度較免沖洗組慢，提示生理鹽水沖洗可適當(dāng)減緩ΔP上升趨勢。

3.3 兩種不同沖洗方式對無抗凝CRRT PBE變化的影響 PBE是血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測量位置在濾器前、血泵后。是體外循環(huán)中壓力最高處，數(shù)值是正值，典型壓力值為100～250 mmHg。濾器前壓與血流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。PEB升高過大可造成循環(huán)管路接頭處崩裂、失血及濾器破膜，使治療中斷[17]。如隔1 h升高一半壓力說明濾器有凝血傾向。本研究結(jié)果顯示，兩組病人上機(jī)過程中PBE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但兩組的PBE變化值免沖洗組均大于生理鹽水沖洗組(P<0.05)，表明生理鹽水沖洗有利于減緩機(jī)器PBE上升。

3.4 兩種沖洗方式對無抗凝CRRT病人下機(jī)情況的影響 趙君花等[18]研究揭示，CRRT治療過程中非硬件故障占90.27%,其中發(fā)生率最高的是壓力報(bào)警。本研究顯示兩組病人因壓力高限報(bào)警下機(jī)時(shí)間均在7 h及以上，其中免沖洗組因壓力高限報(bào)警下機(jī)的例數(shù)明顯高于使用生理鹽水沖洗組，提示生理鹽水沖洗對于預(yù)防7h及以上CRRT無抗凝治療中凝血具有一定效果。

綜上所述，CRRT護(hù)理操作專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高，護(hù)理操作的每個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)系到治療能否順利進(jìn)行及搶救的時(shí)效性[19]。在CRRT治療中危重病人常伴有凝血功能障礙，為防止肝素或者低分子肝素鈣抗凝，延長體內(nèi)血液凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間，加重出血，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板下降而使用無肝素抗凝[20]。在治療過程中注意TMP、ΔP及PBE等壓力的變化，這些均是提示凝血的敏感指標(biāo)，在治療過程中如有進(jìn)行性升高，提示早期凝血，必須及時(shí)處置。