張 歡，程方方，楊愛菊，薛洪范

隨著人口老齡化趨勢(shì)的快速發(fā)展，大小便失禁的公共衛(wèi)生意義也在持續(xù)增強(qiáng)，雖然大小便是非致命性的疾病，但是漏尿、大便失禁、異味等問題嚴(yán)重影響病人的社會(huì)活動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁、尊嚴(yán)喪失等心理障礙[1-2]。尊嚴(yán)指一種達(dá)到生理、情緒和精神的舒適，并受到自己和他人尊敬與重視的狀態(tài)[3]。大小便失禁病人往往存在尊嚴(yán)受損的情況，而社會(huì)支持是病人尊嚴(yán)的主要保護(hù)性因素[4]。病人應(yīng)對(duì)方式的不同，對(duì)病人的結(jié)局產(chǎn)生不同的影響。長期的尊嚴(yán)喪失會(huì)給病人帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)病人的康復(fù)以及回歸社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生不利的影響。目前關(guān)于尊嚴(yán)喪失感的相關(guān)研究主要涉及腫瘤等領(lǐng)域，針對(duì)大小便失禁病人的相關(guān)研究仍少見。因此，本研究主要探討大小便失禁病人的尊嚴(yán)喪失感現(xiàn)狀及其與社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，為大小便失禁病人的有效干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2018年7月—2019年2月山東省3所三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人中大便或小便失禁病人119例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)年齡>18歲；②入院診斷包括大便或尿失禁，且手術(shù)不能治愈；③意識(shí)清楚，溝通無障礙；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合本研究者；②患有精神疾病者；③合并有其他嚴(yán)重慢性疾病且無法治愈者。最后納入119例病人，其中男69例，女50例；年齡19～89歲；大便失禁53例，小便失禁33例，大便合并小便失禁33例；未婚5例，已婚78例，離異9例，喪偶27例；主要照顧者中配偶61例，子女53例，父母4例，其他1例；家庭和睦情況中好89例，中23例，差7例。

1.2 調(diào)查方法 本研究遵守倫理原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，在病人及家屬均知情同意的前提下進(jìn)行。本研究采用問卷調(diào)查法，由課題組成員發(fā)放并收集資料。問卷填寫前告知調(diào)查對(duì)象填寫問卷的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行填寫，填寫完畢當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行回收。本研究共發(fā)放128份問卷，回收有效問卷119例，有效率為92.97%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由課題組成員自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括病人性別、年齡、婚姻狀況、家庭主要照顧者、文化程度、月收入、大便或小便失禁時(shí)間等。

1.3.2 病人尊嚴(yán)量表(Patient Dignity Inventory,PDI) 該量表由Chochino等[5]于2008年編制，包括25個(gè)條目和5個(gè)維度(癥狀困擾、生存困擾、獨(dú)立性、社會(huì)支持和平和心態(tài))。2012年焦延超[6]將該量表翻譯成中文，通過主成分分析法提取5個(gè)公因子，即5個(gè)維度：獨(dú)立性、社會(huì)角色功能、自我認(rèn)知、身心痛苦和社會(huì)支持。每個(gè)條目采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分表示無，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示重度，5分表示非常嚴(yán)重?？偡?5～49分為輕度，50～74分為中度，75～100分為重度，101～125分為非常嚴(yán)重。將總分<50分定為無尊嚴(yán)喪失，總分≥50分定為存在明顯尊嚴(yán)喪失。中文版病人尊嚴(yán)量表的Cronbach′sα為0.925，KMO 值為0.898[6]。

1.3.3 社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS) 該量表由肖水源[7]1986年設(shè)計(jì)，共10個(gè)條目，包括客觀支持(3個(gè)條目)、主觀支持(4個(gè)條目)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3個(gè)條目)。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，得分越高社會(huì)支持越好。該量表在國內(nèi)具有較高的信效度。

1.3.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 該量表由Feifel等編制，2000年沈曉紅修訂形成中文版，該量表包含3種應(yīng)對(duì)策略：面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)，各條目按1～4級(jí)計(jì)分，其中有8個(gè)條目需反向計(jì)分。各條目累計(jì)得分越高，則病人越趨向于該應(yīng)對(duì)方式。該量表在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛具有較高的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)或方差分析；相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)分析病人尊嚴(yán)喪失感與社會(huì)支持及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，并采用多元回歸分析尊嚴(yán)喪失感的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同病人尊嚴(yán)喪失感情況 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失度：輕度占45.13%，中度占32.22%，重度占18.69%，非常嚴(yán)重占3.96%，其中存在明顯尊嚴(yán)喪失者占54.87%。本研究對(duì)119例病人分別按性別(男、女)、年齡(18～44歲、45～59歲、≥60歲)、婚姻狀況(已婚、未婚、離異、喪偶)、文化程度(小學(xué)、初中、高中、專科及以上)、家庭收入(<1 000元、1 000～4 999元、≥5 000元)及大小便失禁時(shí)間(<1年、1～3年、>3年)進(jìn)行分組，比較各組得分情況。其中大小便失禁時(shí)間<1年病人尊嚴(yán)喪失感得分為(56.77±6.87)分,1～3年病人尊嚴(yán)喪失感得分為(78.55±5.36)分，>3年病人尊嚴(yán)喪失感得分為(105±7.88)分,3組病人尊嚴(yán)喪失感得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.73，P<0.05)。其余組別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式情況 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感總分為(63.25±19.78)分，社會(huì)支持總分為(39.21±6.33)分，應(yīng)對(duì)方式總分為(35.22±11.11)分。見表1。

表1 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式情況 單位：分

2.3 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感總分與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析(見表2)。

表2 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感總分與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析

2.4 影響大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感的多元回歸分析 以尊嚴(yán)喪失感總分為因變量，大小便失禁時(shí)間、社會(huì)支持以及應(yīng)對(duì)方式各維度為自變量，進(jìn)行多元回歸分析。見表3。

表3 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感現(xiàn)狀 大便失禁是指糞便及氣體不能受身體隨意控制，不自主地流出肛門外，在這種情況下病人無法意識(shí)到糞便泄露或不能及時(shí)如廁[8-9]。尿失禁是指任何情況下不自主的尿液流出[10]。雖然大小便失禁不會(huì)影響病人的生命安全，但是給病人的生活帶來了很大的困擾，由于漏尿、異味、不能控制的大便等都會(huì)讓病人喪失尊嚴(yán)。研究表明，2008年全球尿失禁的患病率為8.2%，2018年可達(dá)到21.6%[11]。美國一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，長期住院病人大便失禁的發(fā)生率高達(dá)46%[12]。但目前國內(nèi)對(duì)于大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感研究較少，在Dibley等[13]的研究中表明，年齡也是影響大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失的重要因素。30～50歲人群一般處于承擔(dān)家庭和社會(huì)的主要責(zé)任，大小便失禁會(huì)讓他們產(chǎn)生無價(jià)值感，處于恐慌等狀態(tài)中，處于一種孤立的狀態(tài)，難聞的氣味也會(huì)讓病人覺得尊嚴(yán)受損。本研究結(jié)果顯示大小便失禁病人大部分存在由于自卑而產(chǎn)生的尊嚴(yán)喪失。

3.2 社會(huì)支持狀況與大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感的關(guān)系 社會(huì)支持主要包括各方面的支持，主要是來自于家庭、朋友等對(duì)病人的物質(zhì)或精神支持[14]。通常社會(huì)支持越高，病人的心理壓力越小，心理障礙的癥狀就越少，越有利于病人的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，大小便失禁病人的社會(huì)支持總分為(39.21±6.33)分，高于國內(nèi)常模。相關(guān)分析顯示，大小便失禁病人的尊嚴(yán)喪失感總分與客觀支持不相關(guān)(P=0.149>0.05)，而與主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度呈明顯負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.22，-0.36，P均<0.01)。通過進(jìn)一步多元回歸分析顯示，主觀支持以及對(duì)社會(huì)支持的利用度是使病人尊嚴(yán)感喪失的兩個(gè)主要因素。通過分析原因可能與病人在社會(huì)以及家庭中受尊重以及被理解的感受度有關(guān)，影響病人的心理發(fā)展。大小便失禁病人往往會(huì)擔(dān)心給別人造成麻煩或者受到歧視，從而使病人拒絕主動(dòng)得到社會(huì)支持，從而對(duì)社會(huì)支持的利用度降低而喪失尊嚴(yán)。因此，良好的社會(huì)支持對(duì)大小便失禁病人的治療有積極的促進(jìn)作用。大小便失禁引起的各種功能障礙使所有病人產(chǎn)生適應(yīng)困難，此時(shí)他們非常需要來自多方面的社會(huì)支持，有效的社會(huì)支持能夠增加病人的適應(yīng)性行為，采取積極應(yīng)對(duì)[15]。

3.3 應(yīng)對(duì)方式與大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感之間的相關(guān)性 應(yīng)對(duì)方式是指人們對(duì)自身以及周圍環(huán)境變化所采取的應(yīng)對(duì)行為。通常認(rèn)為面對(duì)是積極的應(yīng)對(duì)方式，而回避、屈服是消極的應(yīng)對(duì)方式。病人對(duì)疾病采取的應(yīng)對(duì)方式不同將導(dǎo)致不同的結(jié)果[16-18]。相關(guān)研究表明，大小便失禁病人在精神上承受著巨大的痛苦，焦慮、抑郁情緒發(fā)生率較高[19-21]。如果病人存在焦慮或者抑郁，對(duì)待失禁時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)方式極易為回避與屈服的消極方式。本研究對(duì)119例大小便失禁病人的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行分析，結(jié)果顯示大小便失禁病人尊嚴(yán)喪失感與面對(duì)、回避得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.54,P=0.003；r=-0.25，P=0.016)，與屈服呈正相關(guān)(r=0.47，P<0.001)。表3顯示，只有屈服應(yīng)對(duì)方式進(jìn)入回歸方程，說明應(yīng)對(duì)方式為屈服增加了病人的尊嚴(yán)喪失感。病人對(duì)待失禁的應(yīng)對(duì)方式為消極，一方面與失禁引起形象改變有關(guān)；另一方面與我國失禁專科性人才的缺乏有關(guān)，導(dǎo)致對(duì)失禁病人的健康教育以及隨訪工作不到位以及病人獲得失禁居家護(hù)理的知識(shí)渠道有限。病人無法適應(yīng)大小便失禁帶來的生活改變，引起心理上的變化，導(dǎo)致病人多采取回避、屈服的方式來應(yīng)對(duì)。因此，在臨床護(hù)理以及在家庭護(hù)理中應(yīng)該探索更加有效的干預(yù)措施，使病人以積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)大小便失禁的情況，以減輕負(fù)性情緒及心理障礙。

綜上所述，大小便失禁病人的尊嚴(yán)喪失感與社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式之間關(guān)系密切，病人尊嚴(yán)感的提高需要提高其社會(huì)支持水平以及采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)大小便失禁病人社會(huì)支持的方式、手段、內(nèi)容與形式等在維持尊嚴(yán)方面的研究也需要繼續(xù)深入的探索。