黃文貞，韋 偉，王 潔，呂英華，李 莉，葛燕紅

低血糖既是代謝充分控制的成就，也是血糖控制過程中的一個主要障礙[1]。研究表明低血糖已經(jīng)影響了約2/3的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人，它的發(fā)生使血糖控制進入一個兩難的境地：既要預防或延遲微血管并發(fā)癥的發(fā)生，又要避免醫(yī)源性低血糖反復發(fā)作導致的健康損害及死亡風險[2-3]。低血糖發(fā)作時所帶來的不舒適體驗及低血糖對生命的潛在威脅可能導致病人產(chǎn)生低血糖恐懼感(fear of hypoglycemia,FoH)[4]。近幾年研究表明，即使有些T2DM病人不使用胰島素也存在FoH[5]。Martyn-Nemeth等[6]研究發(fā)現(xiàn)，降低糖尿病病人低血糖發(fā)生的可能性也不會降低糖尿病病人的FoH，嚴重的低血糖經(jīng)歷會給病人帶來極大的心理負擔。以往研究證實了FoH是T2DM病人心理幸福感[7]和生活質量[8]的重要影響因素。但關于T2DM病人的FoH影響心理幸福感的途徑或機制研究尚少，而中介效應則主要反映變量間影響過程及機制[9]。本研究應用中介效應驗證分析生命質量在T2DM病人FoH、心理幸福感的中介效應，明確變量間的影響過程及機制，為T2DM病人心理健康提供干預依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2019年6月—2019年12月選取我院門診及住院部就診的T2DM病人為研究對象，樣本量大小的確定為相關因素數(shù)量的10倍以上[10]，加10%無效問卷。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的T2DM診斷標準；②年齡18～69歲；③T2DM病程≥1年；④在過去6個月中有低血糖發(fā)作；⑤有良好的認知讀寫能力，能夠獨立完成問卷。排除標準：①有嚴重合并癥及并發(fā)癥，如惡性腫瘤、心腦血管病變等；②近2年內發(fā)生過重大不良生活事件。共納入420例T2DM病人，其中354例(84.3%)病人同意參加，簽署了協(xié)議同意書，通過現(xiàn)場、微信、電話等方式完成問卷調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 通過檢索文獻自行設計。①病人一般情況：包括來源、性別、年齡、文化程度；②疾病相關資料：包括糖尿病病程、治療方案；③低血糖相關資料：包括發(fā)生低血糖頻次、程度、是否知道低血糖的處理方式、是否接受過低血糖的相關培訓。

1.2.2 中文版低血糖焦慮量表調查——憂慮量表(Chinese version Hypoglycemia Fear Survey-Worry Scale,CHFSII-WS) 該量表于1987年由Cox等[11]編制，2011年其對該量表重新進行了修訂，形成第2版(WFS-Ⅱ)。穆純[12]于2015年對WFS-Ⅱ進行了漢化及修訂，并將其用于T2DM病人。中文版WFS-Ⅱ共有23個條目，包含行為量表(CHFSII-BS)10個條目和憂慮量表(CHFSII-WS)13個條目。其中，CHFSII-BS量表具有一定的局限性，有待進一步完善，CHFSII-WS量表具有較好的信效度和穩(wěn)定的結構可在中國T2DM病人中單獨使用。故本研究僅使用CHFSII-WS量表來評價T2DM對低血糖的恐懼。CHFSII-WS量表共13個條目，每個條目計分為0～4分，量表總分為0～52分，總分越高表示恐懼程度越高。量表水平內容效度指數(shù)為0.93，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.3 WHO-5幸福感指數(shù)量表(World Health Organization-5 Well-being Index,WHO-5) WHO-5量表用來評估病人過去2周內的心理幸福感[13]。WHO-5量表是一個簡短的自填問卷，共有5個條目，每個條目分6個等級，在所有時間內都是肯定回答時計5分，在大部分時間內認同感受計4分，超過一半的時間中認同感受計3分，少于一半的時間中認同感受計2分，有時候認同感受計1分，任何時候都不認同感受計0分，計算方法是5個條目分數(shù)相加的和再乘以4得到最終分數(shù)，總分為0～100分。分數(shù)越高說明幸福感越強。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.85。

1.2.4 歐洲生命質量-五維視覺類比量表(EuroQol-5D Visual Analogue Scale,EQ-5D VAS) 該量表來源于歐洲生命質量五維量表(EuroQol-5D,EQ-5D)，EQ-5D的建模方法主要有3種，即視覺標尺法(VAS)、時間權衡法(TTO)和標準賭博法(SG)，3種生命質量測量的方法可以得出較為一致的結果，本研究選用簡單、易行且較為敏感的VAS法[14]。EQ-5D VAS量表得分為定距變量，通過一個長約20 cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分代表“心中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心中最差的健康狀況”，受訪者自評，其調查結果可以直接用于描述生命質量。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2 結果

2.1 T2DM病人一般資料(見表1)

表1 T2DM病人一般資料(n=354)

2.2 FoH、幸福感、生命質量得分情況 T2DM病人CHFSⅡ-WS得分為(11.05±5.67)分，中位數(shù)為10分，EQ-5D VAS得分為(72.94±14.41)分，中位數(shù)為75分，WHO-5得分為(70.67±16.98)分，中位數(shù)為76分。

2.3 FoH、幸福感、生命質量相關性分析 經(jīng)Pearson相關性分析，CHFSⅡ-WS評分與WHO-5評分呈負相關(r=-0.398，P<0.01)，與EQ-5D VAS評分呈負相關(r=-0.564，P<0.01)，EQ-5D VAS評分與WHO-5評分呈正相關(r=0.511，P<0.01)。詳見表2。

表2 T2DM病人低血糖恐懼、幸福感、生命質量相關性分析

2.4 生命質量在幸福指數(shù)和FoH的中介效應 CHFSⅡ-WS評分為自變量，以EQ-5D VAS評分為中介變量，以WHO-5評分為因變量，將Bootstrap自抽樣次數(shù)設置為5000，經(jīng)驗證分析，生命質量總效應為-1.191，直接效應為-0.481，中介效應為-0.709，且中介變量對心理幸福感的間接效應的Bootstrap 95%可信區(qū)間不包含0，提示生命質量在T2DM病人FoH與心理幸福感存在中介效應(P<0.05)。見表3。中介效應模型見圖1。

表3 生命質量在FoH與心理幸福感的中介效應結果

圖1 生命質量在低血糖恐懼與心理幸福感的中介效應結果示意圖

3 討論

3.1 T2DM病人FoH與生命質量及心理幸福感的現(xiàn)狀 低血糖對病人機體功能的損害是可防可控的，但一次嚴重的低血糖對病人心理造成的創(chuàng)傷卻很難泯滅[6]。表2顯示，T2DM病人CHFSⅡ-WS得分為(11.05±5.67)分，中位數(shù)為10分，這與熊詩媛[7]的研究結果一致，但略高于穆純[12]的研究結果，這可能是因為納入人群的年齡差異導致的。本研究納入人群(18～69歲)，穆純[12]研究納入人群(≥18歲)，這與Anderbro報告中指出70歲以上的老年人低血糖敏感性較低結果一致[15]，這可能是因為年齡偏大的病人身體機能下降，自身可能存在多種并發(fā)癥和/或合并癥，認為低血糖發(fā)生時飲食足以糾正，隱藏了內心對低血糖的恐懼感，故本研究選擇人群為18～69歲。幸福感是一種主觀感受，是個體根據(jù)自我預定標準對其生活質量所做的整體性評價，包括人們所謂的幸福、安寧、成就和生活滿意度等[16]。本研究結果顯示：T2DM病人WHO-5得分為(70.67±16.98)分，該量表>50分即表示感到幸福，說明T2DM病人的心理幸福感較強。但本研究結果仍低于苑隨霞[17]的研究結果：糖尿病前期人群為(80.61±22.14)分、糖尿病病人為(80.59±23.20)分，這可能是因為本研究選擇的人群均發(fā)生過低血糖事件，降低了病人心理幸福感。

生命質量是指個體對期望、目標和標準以及所關心的事物有關的生存環(huán)境的感受[18]，是評價和衡量個體感受的重要指標。本研究結果顯示：T2DM病人EQ-5D VAS得分為(72.94±14.41)分，高于國外學者對17個國家8 596例糖尿病病人EQ-5D VAS的得分[19]。本研究結果與王俊等[20]研究結果相一致，但低于一般人群[21]的得分。說明我國T2DM病人的生命質量在全球處于中等偏上水平，但較一般人群相比，存在生命質量下降問題。

3.2 T2DM病人FoH與生命質量和心理幸福感的相關性分析 Shi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM病人FoH與病人的生理、心理健康狀況均有關。表2顯示，T2DM病人生命質量與FoH呈負相關，與心理幸福感呈正相關，且FoH與心理幸福感呈負相關，說明生命質量越高，病人的FoH感越輕，心理幸福感越佳，且FoH越輕，心理幸福感越佳。這與熊詩媛等[7-8，23]的研究結果相一致。這可能是因為，病人患病過程中通常需要長期接受降糖治療，過程中可能會出現(xiàn)低血糖反復發(fā)作損傷病人心理、生理健康，提高了致殘率和病死率，增加對低血糖的心理恐懼感，進而影響病人生命質量，導致幸福感下降。經(jīng)過相關性分析，證實三者均存在顯著相關性，具備中介效應驗證分析的基礎條件。故提出假設：T2DM病人的生活質量是FoH與心理幸福感關系的中介因素。

3.3 T2DM病人的生命質量是FoH影響心理幸福感的一個途徑 中介效應是用來反映變量間的影響關系，自變量通過中介變量對因變量產(chǎn)生作用[6]，中介效應雖然不能證明因果關系，但能幫助明確分析變量間影響的過程及機制[24]。本研究結果顯示，F(xiàn)oH(自變量)、生命質量(中介變量)和心理幸福感(因變量)經(jīng)中介效應檢驗發(fā)現(xiàn)，生命質量在FoH與心理幸福感的關系中存在顯著的中介效應，中介效應與總效應之比為59.61%，即FoH對心理幸福感有59.61%是通過生命質量的中介效應起作用。同時，Bootstrap法進一步證明，生命質量對心理幸福感的間接效應的Bootstrap95%可信區(qū)間不包含0，提示部分中介效應的存在。這說明T2DM病人的生命質量在一定程度上介導了FoH與心理幸福感之間的關系，提示T2DM病人的生命質量可能是FoH影響心理幸福感的一個途徑。這與Kulzer等[25]的驗證結果一致，其研究表明糖尿病特異性痛苦可能通過生活質量影響抑郁。

本研究結果表明：在臨床實踐中降低T2DM病人FoH可能有利于提高病人的生活質量，改善心理健康。目前國內關于T2DM病人FoH的研究主要集中在橫斷面調查，干預性研究還比較少。有研究對16例2～17歲的1型糖尿病病人佩戴≥12個月的連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，評估其對病人的血糖代謝指標和心理指標的影響。結果顯示：連續(xù)血糖監(jiān)測12個月后病人的血糖控制沒有明顯改善，但是FoH和生命質量均得到明顯改善[26]。Schmidt等[27]對糖尿病病人進行高級糖類計算訓練，探討其對糖化血糖蛋白和心理結局的影響，結果顯示，高級糖類計算訓練后病人計算能力與糖化血紅蛋白成反比，同時緩解了病人的FoH。陳岱云等[28]研究顯示，針對性護理干預能夠緩解T2DM病人FoH，但是國內關于T2DM病人FoH的干預措施較少。本研究驗證T2DM病人的生命質量可能是FoH影響心理幸福感的一個途徑，鑒于T2DM病人生命質量不高，普遍存在FoH，醫(yī)護工作者可從提高病人生命質量為途徑，采取針對性干預措施，提高其生命質量，促進心理健康結局的改變。

3.4 不足及建議 本研究具有一定的局限性。①本研究未考慮到低血糖頻率及嚴重程度。研究表明嚴重、頻發(fā)的低血糖與FoH密切相關，這可能對本研究結果產(chǎn)生一定的影響，故今后可將低血糖頻率及嚴重程度作為調節(jié)變量，進一步分析影響T2DM病人心理健康結局的途徑和機制[29]。②由于受到調研人員缺乏、研究資金不足和時間有限性等問題的束縛，此次調研只調查了鄭州市1所三級甲等綜合醫(yī)院的T2DM病人，研究范圍較為局限，且樣本量較少，代表性不夠全面。因此，以后應在此方面進行大范圍、大樣本的調研，增加研究的可信性。