曹亦楠 王娜娜 周桂琴 王憲波 蔡 靜 李 斌 馮 穎 楊 莉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 (北京， 100700) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 3.北京市昌平區(qū)南口醫(yī)院

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)可由免疫介導(dǎo)，部分患者常出現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性、免疫球蛋白升高等臨床特征，進(jìn)一步可發(fā)展為藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis, DIAIH)。由于藥物的多樣性和自身免疫系統(tǒng)的復(fù)雜性，DILI伴自身免疫現(xiàn)象多見(jiàn)，臨床上與DIAIH患者難以鑒別，若不及時(shí)診斷與治療，疾病可能慢性化或發(fā)展為DIAIH，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭[1]。目前關(guān)于DILI伴自身抗體陽(yáng)性患者自身抗體轉(zhuǎn)陰的相關(guān)研究較少。本文通過(guò)對(duì)DILI伴自身抗體陽(yáng)性患者進(jìn)行分析，探討影響其自身抗體轉(zhuǎn)歸的因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年8月至2018年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院的DILI患者，以“肝功能異常、肝損傷、藥物性肝損傷、藥物性肝炎”等關(guān)鍵詞檢索，根據(jù)DILI Roussel-Uclaf因果關(guān)系評(píng)估法(Roussel-Uclaf causality assessment method,RUCAM)對(duì)篩選出的病例重新進(jìn)行診斷[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DILI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)RUCAM評(píng)分結(jié)果將藥物與肝損傷的因果關(guān)系分為5級(jí)。①≤0分：排除 DILI診斷；②1～2 分：不可能；③ 3～5 分：可能；④6～8 分：非?？赡? ⑤>8 分：高度可能(或確定)。DILI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)如下[3]。①肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3×ULN(正常值上限)，且R≥5；②膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，且R≤2；③混合型：ALT≥3×ULN, ALP≥2×ULN，且2

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①RUCAM≥3分；②入組時(shí)血清自身抗體檢測(cè)至少有一項(xiàng)陽(yáng)性；③連續(xù)于該院就診，觀察自身抗體至少滿半年且基線數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝病，包括病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病等；②RUCAM<3分者；③自身抗體檢測(cè)陰性者；④隨訪時(shí)間不滿半年且臨床資料嚴(yán)重不全者。

1.4 研究方法 采取回顧性調(diào)查研究的方法，收集患者的性別、年齡及服藥史等一般資料，基線及半年后的肝功能指標(biāo)(ALT、AST等)、自身抗體分布及滴度等臨床數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行肝損傷類(lèi)型判定及RUCAM評(píng)分。將半年內(nèi)血清中自身抗體全部轉(zhuǎn)陰者歸為轉(zhuǎn)陰組，自身抗體至少有一項(xiàng)未轉(zhuǎn)陰者歸為未轉(zhuǎn)陰組。半年內(nèi)患者轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素恢復(fù)達(dá)到正常范圍內(nèi)稱(chēng)為肝功能恢復(fù)，反之為肝功能未恢復(fù)。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入186例患者，其中陰轉(zhuǎn)組患者43例(43/186,23%)，男13例(13/43，30.2%)，女30例(30/43,69.8%)；未陰轉(zhuǎn)組患者143例(143/186,77%)，男19例(19/143,13.3%)，女124例(124/143,86.7%)。兩組性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 藥物種類(lèi)及肝損傷類(lèi)型 本研究將藥物分為4類(lèi)，即中藥(中草藥和中成藥)、西藥(他汀類(lèi)、抗生素類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗結(jié)核藥等)、中藥與西藥合用、其他(包括保健品、應(yīng)用染發(fā)劑或接觸化學(xué)制劑等)，其中轉(zhuǎn)陰組患者使用中藥19例(19/43，44.2%)，含有何首烏成分的中藥多見(jiàn)(5/43,11.6%)，包括靈芝益壽膠囊1例、氣血雙補(bǔ)丸1例、小金丸1例、七寶美髯丹1例、1例單用何首烏；西藥12例(12/43,27.9%)；中藥與西藥合用7例(7/43,16.3%)；其他5例(5/43,11.6%)。未轉(zhuǎn)陰組患者中中藥所致者80例(80/143，55.9%)，多數(shù)為治療骨關(guān)節(jié)中藥及皮膚病中藥，西藥42例(42/143，29.4%)，中西藥合用者19例(19/143，13.3%)，其他2例(2/143，1.4%)。兩組患者導(dǎo)致肝損傷的藥物均以中藥為主，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。轉(zhuǎn)陰組患者肝細(xì)胞損傷型32例(32/43,74.4%)，未分型11例(11/43，25.6%)，未轉(zhuǎn)陰組患者肝細(xì)胞損傷型89例(89/143，62.2%)，膽汁淤積型8例(8/143，5.6%)，混合型8例(8/143，5.6%)，未分型38例(38/143，26.6%)，兩組均以肝細(xì)胞損傷型多見(jiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 轉(zhuǎn)陰組及未轉(zhuǎn)陰組患者基線肝功能 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)及總膽紅素(TBil)分為輕度、中度、重度[4]；將總膽汁酸(TBA)10～20 μmol/L定義為輕度，20～40 μmol/L定義為中度，≥40 μmol/L定義為重度[5]。兩組患者在基線ALT、AST、Alb、GGT、ALP、TBA及IgG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。轉(zhuǎn)陰組重度黃疸患者占比較多(21/43,48.8%)，明顯高于未轉(zhuǎn)陰組(29/143,20.3%)，Glb較未轉(zhuǎn)陰組低，但Glb均處于正常范圍內(nèi)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.3 轉(zhuǎn)陰組與未轉(zhuǎn)陰組患者自身抗體分布 轉(zhuǎn)陰組與未轉(zhuǎn)陰組患者均以ANA陽(yáng)性為主，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與未轉(zhuǎn)陰組比較,轉(zhuǎn)陰組患者只存在一種自身抗體陽(yáng)性的病例數(shù)占比較高(37/43,86% vs 97/143,67.8%),兩組患者僅存在一種抗體陽(yáng)性和抗SM抗體陽(yáng)性數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但4例抗SM陽(yáng)性病例中有2例同時(shí)合并ANA陽(yáng)性，1例合并抗RNP抗體陽(yáng)性，1例單獨(dú)抗SM抗體陽(yáng)性，尚不能明確抗SM抗體與自身抗體陰轉(zhuǎn)的關(guān)系。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自身抗體分布比較 例(%)

2.4 轉(zhuǎn)陰組及未轉(zhuǎn)陰組ANA抗體滴度比較 將ANA抗體滴度≥1∶640定義為高滴度、1∶320者定義為中滴度、1∶100者定義為低滴度，其中轉(zhuǎn)陰組患者ANA抗體多以低、中滴度為主(33/37,89.2%)，滴度多<1∶320；而高滴度相對(duì)少見(jiàn)且不易轉(zhuǎn)陰。但兩組患者ANA抗體滴度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ANA抗體滴度分級(jí)比較 例(%)

2.5 肝功能恢復(fù)情況 兩組病例半年內(nèi)肝功能恢復(fù)情況顯示,轉(zhuǎn)陰組患者肝功能恢復(fù)率65.1%(28/43),未轉(zhuǎn)陰組32.9%(47/143)，轉(zhuǎn)陰組患者肝功能恢復(fù)率明顯高于未轉(zhuǎn)陰組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

DILI的發(fā)生受藥物本身的化學(xué)成分、服用劑量、患者年齡、性別、遺傳易感性、機(jī)體免疫狀況及合用多種藥物等多種因素影響。DILI可由藥物的固有毒性引起，也可因患者的特異性體質(zhì)引起(包括免疫介導(dǎo)的和特異質(zhì)性的DILI)[6]。藥物也可作為觸發(fā)因素誘導(dǎo)自身免疫性肝炎的發(fā)生，Weiler-Normann等[7]認(rèn)為兩者之間有3種關(guān)系：免疫介導(dǎo)的DILI；藥物誘導(dǎo)的AIH；合并DILI的AIH。DILI伴自身抗體陽(yáng)性患者除了自身抗體陽(yáng)性外無(wú)AIH的其他臨床特征，經(jīng)停用可疑肝損傷藥物及積極保肝治療后，其自身抗體滴度可逐漸減低甚至轉(zhuǎn)陰。有研究指出伴自身免疫現(xiàn)象的DILI可能有慢性化的趨勢(shì)，嚴(yán)重者可發(fā)展為DIAIH[6]。也有報(bào)道指出免疫介導(dǎo)的DILI占DILI的2%～17%[8]。

目前市面上的藥物種類(lèi)繁多，一些中草藥、保健品等可產(chǎn)生免疫毒性反應(yīng),可能與產(chǎn)生自身抗體引起自身免疫反應(yīng)有關(guān)[9]。本研究所納入的186例患者中由中藥導(dǎo)致肝損傷者占多數(shù)，其中轉(zhuǎn)陰組以含有何首烏成分的中藥多見(jiàn)。由于本研究所納入的病例服用中藥者居多，且患者入院時(shí)服藥史敘述不清，醫(yī)生在收錄病例資料時(shí)更多關(guān)注可疑肝損傷原因可能由中藥所致，尚需進(jìn)一步研究確證。DILI患者大多以肝細(xì)胞損傷型為主[10]，本研究中所納入的患者也以肝細(xì)胞損傷型為主。

性別可能與自身抗體陽(yáng)性DILI患者的自身抗體轉(zhuǎn)陰有關(guān)。DILI的性別差異包括肝臟藥物代謝或類(lèi)固醇激素(如雄激素和雌激素)對(duì)肝臟信號(hào)通路的直接影響[11]。女性DILI伴自身抗體陽(yáng)性患者易發(fā)生自身免疫介導(dǎo)疾病可能與細(xì)胞色素P450CYP3A活性增加有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，女性半年內(nèi)自身抗體轉(zhuǎn)陰率比男性相對(duì)較高。但本研究中納入病例以女性為主，因此能否得出上述結(jié)論尚需進(jìn)一步研究探討。由于AIH也好發(fā)于女性，但DILI與AIH的治療方案不同，因此對(duì)于伴自身抗體陽(yáng)性DILI的女性患者應(yīng)密切關(guān)注自身抗體的變化情況，必要時(shí)行肝臟活組織檢查，以便及時(shí)采用有效的治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)入組時(shí)轉(zhuǎn)陰組重度黃疸患者所占比例明顯高于未轉(zhuǎn)陰組，而轉(zhuǎn)陰組未見(jiàn)膽汁淤積型或混合型患者，兩組患者GGT、ALP及TBA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示轉(zhuǎn)陰組患者以肝細(xì)胞損傷型為主，僅表現(xiàn)黃疸而未發(fā)生膽汁淤積。目前關(guān)于TBil與自身抗體陽(yáng)性DILI患者自身抗體轉(zhuǎn)陰的相關(guān)報(bào)道較少，二者是否存在關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。Ju等[13]研究結(jié)果提示DILI伴自身抗體(尤其是ANA)陽(yáng)性患者與AIH患者血清Glb之間有顯著差異。本研究中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)陰組Glb水平較低，但均處于正常范圍內(nèi)，球蛋白中與AIH相關(guān)聯(lián)的主要是IgG，但本研究中兩組IgG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些病例尚不夠診斷AIH的條件。Castiella等[14]指出免疫介導(dǎo)的DILI以肝細(xì)胞受損為主，任美欣等[15]也指出伴自身抗體陽(yáng)性(ANA或SMA)的DILI患者肝細(xì)胞受損更為嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)陰組患者半年內(nèi)的肝功能恢復(fù)率高于未轉(zhuǎn)陰組，提示隨著自身抗體陰轉(zhuǎn)，肝功能逐漸恢復(fù)。說(shuō)明轉(zhuǎn)陰組患者發(fā)生的自身免疫現(xiàn)象較輕，在解除了藥物對(duì)肝臟的損傷及保肝治療后，自身免疫介導(dǎo)的肝臟損傷隨之恢復(fù)，疾病可能不易慢性化或發(fā)展為DIAIH。

特異質(zhì)性DILI存在免疫介導(dǎo)因素，可伴隨ANA等自身抗體及IgG不同程度的升高[16]。由于ANA缺乏器官特異性，在DILI患者血清中也可檢測(cè)到。本研究顯示DILI患者檢出的自身抗體以ANA為主，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[17]。本研究中有一部分病例同時(shí)存在多種自身抗體，劉暉等[18]也提出相似的理論。轉(zhuǎn)陰組患者抗SM抗體及抗RNP抗體陰轉(zhuǎn)率較高，僅存在一種抗體陽(yáng)性的陰轉(zhuǎn)率也相對(duì)較高。姜紅麗等[22]指出DILI可以檢測(cè)到多種自身抗體, 其中以低、中滴度的ANA最為常見(jiàn)。本研究中轉(zhuǎn)陰組患者ANA抗體滴度也以低、中滴度為主(多<1∶320)，而高滴度(≥1∶640)少見(jiàn)且不易轉(zhuǎn)陰，與劉燕敏等[19]研究結(jié)果相近。華靜等[20]也指出隨著ANA抗體滴度的升高，自身免疫現(xiàn)象也更加突出。自身抗體是免疫反應(yīng)性的非致病性表現(xiàn)，可發(fā)生于急慢性肝病[21]。本研究結(jié)果表明自身抗體數(shù)目越少，滴度越低，機(jī)體發(fā)生自身免疫現(xiàn)象可能較輕，自身抗體可能越容易轉(zhuǎn)陰。本研究中4例患者抗SM抗體全部轉(zhuǎn)陰，其中2例患者同時(shí)合并ANA陽(yáng)性，1例患者合并抗RNP抗體陽(yáng)性，1例患者單獨(dú)抗SM抗體陽(yáng)性，尚不能明確抗SM抗體與自身抗體陰轉(zhuǎn)的關(guān)系。

因此，臨床上一旦出現(xiàn)伴自身抗體陽(yáng)性的DILI患者，需高度警惕發(fā)展為DIAIH，需要定期隨訪觀察患者肝功能、自身抗體滴度等變化作出恰當(dāng)?shù)呐R床診斷。研究不足之處在于本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，納入的樣本量較少，觀察時(shí)間較短，有些患者服藥史描述欠清，肝組織學(xué)證據(jù)不足，需要有更多的多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。