黎小梅，夏宏，鄭應(yīng)蓮，毛國其

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院，重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

重癥肺炎是兒科常見危重疾病，占所有肺炎患兒總?cè)藬?shù)的7%～13%，其病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，可累及多系統(tǒng)多器官損傷，是目前導(dǎo)致兒童死亡的主要原因[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，全球每年有1 400萬5歲以下兒童罹患重癥肺炎[2]。因此，準(zhǔn)確評估重癥肺炎患兒病情的嚴(yán)重程度及生存預(yù)后，對提高患兒的治愈率及改善預(yù)后有重要意義。纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)是反映機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患兒可出現(xiàn)凝血功能障礙，包括促凝血活性增加、抗凝血因子表達(dá)減少和纖維蛋白溶解系統(tǒng)抑制[3]，機(jī)體凝血功能障礙是導(dǎo)致重癥肺炎患兒死亡的重要原因[4]。單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(MLR)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為新型的炎癥指標(biāo)，可反映患兒機(jī)體全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，NLR是評估重癥肺炎患兒病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[5]。因此，本研究通過觀察重癥肺炎患兒外周血FDP、MLR、NLR變化情況，探討其對重癥肺炎患兒預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月我院收治的肺炎患兒310例，根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度分為重癥肺炎組和普通肺炎組，其中重癥肺炎組162例(重癥肺炎組)，男 98例，女64例，年齡1～6(3.48±1.65)歲，體溫38.5～40.0(39.2±0.3)℃，體質(zhì)量14.3～17.5(15.8±1.5)kg；普通肺炎組148例，男68例，女80例，年齡1～6(3.61±1.24)歲，體溫38.0～39.7(38.8±0.6)℃，體質(zhì)量15.5～17.0(16.1±0.4)kg。另選取我院門診行健康體檢兒童58例納入對照組，男32例，女26例，年齡2～6(4.25±1.12)歲，體溫36.2～37.0(36.7±0.3)℃，體質(zhì)量15.8～17.4(16.3±1.1)kg。三組受試者性別、年齡、體溫、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，①嬰幼兒：腋溫≥38.5 ℃，RR≥70次/分(除外發(fā)熱哭吵等因素)，胸壁吸氣凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；②年長兒：腋溫≥38.5 ℃，呼吸頻率(RR)≥50次/分(除外發(fā)熱哭吵等因素)，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。(2)入院前未接受治療或治療無效者。(3)未應(yīng)用免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并肝腎功能障礙；(3)支氣管畸形、異物吸入；(4)合并內(nèi)分泌、免疫等基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

所有兒童均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，分別置于枸櫞酸鈉抗凝管和乙二胺四乙酸抗凝管內(nèi)，離心分離血漿(枸櫞酸鈉抗凝管中靜脈血3 000 r/min，離心15 min)，提取上清液。采用凝固法檢測FDP水平(日本貝克曼全自動血凝分析儀試劑)；采用全自動血細(xì)胞分析儀器及其配套試劑(羅氏公司)檢測單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)，并計算MLR、NLR。所有操作均嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。

收集各組患兒臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量、體溫、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平及患兒臨床肺部感染評分(GPIS)和小兒危重病評分(PCIS)等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組外周血FDP、MLR、NLR差異；比較重癥肺炎組患兒不同預(yù)后外周血FDP、MLR、NLR差異；應(yīng)用Pearson相關(guān)分析FDP、MLR、NLR與重癥肺炎患兒GPIS、PCIS評分的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎患兒生存預(yù)后的危險因素；應(yīng)用ROC曲線，分析FDP、MLR、NLR聯(lián)合檢測對重癥肺炎患兒生存預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組受試者外周血FDP、MLR、NLR水平比較

重癥肺炎組患兒外周血FDP、MLR、NLR分別高于普通肺炎組、對照組，普通肺炎組患兒外周血FDP、MLR、NLR分別高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組受試者外周血FDP、MLR、NLR比較

2.2 重癥肺炎患兒外周血FDP、MLR、NLR變化與生存預(yù)后的關(guān)系

重癥肺炎患兒中死亡18例，存活144例。重癥肺炎死亡組患兒外周血FDP、MLR、NLR分別高于重癥肺炎存活組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 重癥肺炎患兒死亡組、存活組外周血FDP、MLR、NLR水平比較

2.3 重癥肺炎患兒外周血FDP、MLR、NLR水平與GPIS、PCIS評分關(guān)系

Perason相關(guān)性分析顯示，重癥肺炎患兒外周血FDP、MLR、NLR水平與患兒GPIS、PCIS評分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺炎患兒FDP、MLR、NLR水平與GPIS、PCIS評分相關(guān)性分析

2.4 影響重癥肺炎患兒生存預(yù)后的多因素logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，CRP、PCT、FDP、MLR、NLR升高是影響重癥肺炎患兒生存預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響重癥肺炎患兒生存預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.5 外周血FDP、MLR、NLR水平對重癥肺炎患兒生存預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)DP預(yù)測重癥肺炎患兒生存預(yù)后的曲線下面積為0.704(95%CI：0.554～0.853，P=0.021)，敏感度和特異度分別為0.743和0.563；MLR曲線下面積為0.794(95%CI：0.662～0.925，P=0.001)，敏感度和特異度分別為0.771和0.625；NLR曲線下面積為0.840(95%CI：0.741～0.855，P=0.000)，敏感度和特異度分別為0.829和0.750；FDP、MLR、NLR聯(lián)合檢測曲線下面積為0.891(95%CI：0.805～0.977，P=0.000)，敏感度和特異度分別為0.914和0.813。見表5、圖1。

表5 外周血FDP、MLR、NLR水平對重癥肺炎患兒生存的預(yù)測價值分析

圖1 FDP、MLR、NLR水平預(yù)測重癥肺炎患兒生存的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎是由各種病原體引起的肺組織炎癥，可引起嚴(yán)重的菌血癥或毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、呼吸循環(huán)衰竭、神志模糊、譫妄和昏迷等[7-8]。重癥肺炎起病急、病情進(jìn)展快、病死率較高，患者如未獲得及時治療將出現(xiàn)難以控制的感染情況，最終導(dǎo)致死亡。而目前對重癥肺炎患者病情評估的方法有肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)、英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65評分)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等，但其計算過程較為繁瑣[9]。因此，尋找一種簡單易行的檢測方法來評估重癥肺炎患兒的生存預(yù)后有重要意義。

重癥肺炎發(fā)生時，機(jī)體由于致病微生物及其所產(chǎn)生的毒素和免疫復(fù)合物形成等因素，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露，機(jī)體的凝血系統(tǒng)被激活，使局部纖維蛋白生成增加、降解減少，進(jìn)而引起肺部的高凝狀態(tài)及微血栓形成，從而導(dǎo)致多器官功能損傷及障礙[1]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)與凝血功能密切相關(guān)。FDP是由機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活后產(chǎn)生凝血酶，激活纖維蛋白原，產(chǎn)生大量纖維蛋白，引起機(jī)體纖溶功能亢進(jìn)，產(chǎn)生纖溶酶，進(jìn)而使血液中的纖維蛋白/纖維蛋白原被分解而產(chǎn)生，主要反映纖維蛋白溶解功能；FDP水平增高臨床多見于血液高凝狀態(tài)及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[5，11]。重癥肺炎患者凝血纖溶系統(tǒng)功能紊亂與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，F(xiàn)DP水平變化對評估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度有重要價值[11]。重癥肺炎患兒外周血FDP水平明顯高于健康對照組兒童，F(xiàn)DP水平升高可作為重癥肺炎患兒DIC前狀態(tài)的診斷標(biāo)志物[12]。本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患兒外周血FDP水平高于健康對照組兒童，與以往研究報道相一致。

單核細(xì)胞作為外周血白細(xì)胞的一個亞型，對人體先天性免疫起著重要作用，可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)，分泌多種細(xì)胞因子、補(bǔ)體等產(chǎn)物。在感染性疾病中，骨髓產(chǎn)生單核細(xì)胞，通過釋放促炎性細(xì)胞因子、趨化因子或其他病原體相關(guān)分子，如內(nèi)毒素，向炎癥組織募集[13]，因此，在炎癥性疾病中單核細(xì)胞計數(shù)增加。中性粒細(xì)胞可反映機(jī)體的炎癥情況，通過分泌多種炎性介質(zhì)，參與機(jī)體的非特異性炎癥反應(yīng)，若中性粒細(xì)胞過度激活可引起實(shí)質(zhì)器官破壞導(dǎo)致多器官功能失調(diào)[14-15]。同時，因應(yīng)激使機(jī)體交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生并釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)，且下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生過多皮質(zhì)激素，使淋巴細(xì)胞大量凋亡[16]。淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，淋巴細(xì)胞計數(shù)降低表明機(jī)體免疫狀態(tài)失衡及下降，無法有效調(diào)節(jié)特異性免疫反應(yīng)來抵抗病原體感染，增加外源性病原體感染的風(fēng)險[15]。MLR、NLR是反映機(jī)體全身炎性反應(yīng)的指標(biāo)，可反映疾病的嚴(yán)重程度。Huang Y等[17]報道，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的MLR升高，MLR升高對CAP有較高的臨床診斷價值。Wang J L等[18]也發(fā)現(xiàn)，MLR是克雷伯菌肺炎嚴(yán)重感染的獨(dú)立預(yù)測因子，可評估克雷伯菌肺炎的病情嚴(yán)重程度。有研究表明，支氣管哮喘急性發(fā)作合并肺部感染患者M(jìn)LR明顯增高[19]。NLR升高與機(jī)體的肺部炎癥的發(fā)生有關(guān)，也預(yù)示著機(jī)體有較重的全身炎癥反應(yīng)[8，20]。Shimoyama Y等[21]研究稱，NLR升高對肺炎患者死亡有重要預(yù)測價值。肺炎死亡患者的NLR明顯升高，NLR是預(yù)測肺炎患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素[22]。同時，Chamorro A等[23]報道稱，NLR作為新的炎癥標(biāo)志物在成年人和兒童肺炎的病情評估和短期死亡預(yù)測方面均具有較高的價值。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組患兒FDP、MLR、NLR水平均高于普通肺炎組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明FDP、MLR、NLR變化與重癥肺炎患兒的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。重癥肺炎死亡組患兒FDP、MLR、NLR水平均高于重癥肺炎存活組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明FDP、MLR、NLR變化對判斷重癥肺炎患兒的預(yù)后有重要意義。Perason相關(guān)性分析顯示，重癥肺炎患兒外周血FDP、MLR、NLR水平與患兒GPIS、PCIS評分呈正相關(guān)，進(jìn)一步說明了FDP、MLR、NLR與重癥肺炎患兒病情變化密切相關(guān)?；輹韵嫉萚5]研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患兒NLR升高與GPIS呈正相關(guān)，并對判斷患兒的病情有重要臨床價值。多因素Logistic分析顯示，外周血FDP、MLR、NLR升高是影響重癥肺炎患兒生存預(yù)后的獨(dú)立危險因素，說明FDP、MLR、NLR可評估肺炎患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。ROC曲線分析顯示，F(xiàn)DP、MLR、NLR聯(lián)合檢測的敏感性及特異性均高于單獨(dú)檢測，說明FDP、MLR、NLR聯(lián)合檢測更能準(zhǔn)確地預(yù)測重癥肺炎患兒的生存預(yù)后。任紅梅等[24]研究發(fā)現(xiàn)，外周血NLR變化對重癥肺炎患者的生存預(yù)后有預(yù)測價值。

綜上所述，重癥肺炎患兒外周血FDP、MLR、NLR水平明顯高于普通肺炎患兒及健康兒童，F(xiàn)DP、MLR、NLR變化是影響重癥肺炎患兒生存預(yù)后的獨(dú)立危險因素，F(xiàn)DP、MLR、NLR升高對重癥肺炎患兒的生存預(yù)后具有良好的預(yù)測價值。FDP、MLR、NLR可作為重癥肺炎患兒病情變化及預(yù)后評估的參考指標(biāo)。FDP、MLR、NLR的檢測簡單方便、廉價、經(jīng)濟(jì)、快速且容易獲得和推廣，是臨床上較為理想的生物學(xué)標(biāo)志物。但本次研究納入樣本量較小，尚需大樣本、多中心數(shù)據(jù)加以研究論證。