陳慶中，王 晶，張廣斌

0引言

白內障手術發(fā)展至今，已由單純的復明手術轉變?yōu)榫珳实那馐中g。近1/3白內障患者術前合并1D以上的角膜散光[1]，白內障手術聯(lián)合散光矯正能夠使這些患者獲得更好的術后視覺質量，提高術后脫鏡率和滿意度。常見的白內障術中矯正散光的方法有陡峭軸透明角膜切口、角膜緣松解術、對側透明角膜切開術、Toric人工晶狀體(Toric IOL)植入術等，其中Toric IOL植入具有可預測性高、矯正范圍大、矯正效果穩(wěn)定、操作可逆性等優(yōu)點，廣泛運用于白內障術中規(guī)則散光的矯正[2]。為達到最佳的散光矯正效果，Toric IOL軸位的準確性至關重要。研究表明，1°軸位偏離會造成Toric IOL矯正效果減少3.3%，偏離超過30°則會失去散光矯正效果甚至加重散光[3]。

目前臨床上常用的Toric IOL術前標記方法主要有手工標記法(裂隙燈窄光帶標記法、鐘擺標記法、氣泡標記法等)、術中數(shù)字圖像導航系統(tǒng)標記法(Verion、Callisto Eye、Cassini/True Vision等)，這兩類方法雖各自存在不足之處，但其安全性和準確性均得到臨床驗證[4]。隨著飛秒激光白內障手術(femtosecond laser-assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)的發(fā)展，基于虹膜紋理引導下的飛秒激光囊膜標記法(femtosecond laser-assisted capsulotomy markings，F(xiàn)LACM)已運用于Toric IOL植入[5]。本研究旨在比較FLACM與傳統(tǒng)裂隙燈標記法(slitlamp-assisted manual marking，SAMM)的Toric IOL軸位準確性以及術后效果。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隊列研究。選取2017-01/10于廈門大學附屬廈門眼科中心行白內障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術的患者50例50眼納入研究，分別采用SAMM法(25眼，SAMM組)與FLACM法(25眼，F(xiàn)LACM組)進行散光軸位標記。納入標準：年齡>18周歲，術前規(guī)則散光>1.0D。排除標準：(1)合并其他可能影響視覺功能的疾病，如弱視、青光眼、黃斑病變、斜視、角膜瘢痕等；(2)囊袋穩(wěn)定性欠佳者，如眼軸超過28mm的高度近視、晶狀體半脫位、球形晶狀體、先天性大角膜、假性囊膜剝脫綜合征等；(3)合并影響生物測量的某些眼表疾患，如翼狀胬肉、上瞼下垂等；(4)既往有眼科手術史，如角膜屈光手術、角膜移植手術、青光眼濾過性手術、玻璃體切割手術等；(5)各種原因引起的散瞳不充分者。本研究經由廈門大學附屬眼科中心倫理委員會批準，研究過程符合《赫爾辛基宣言》相關內容，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前評估評估內容包括裸眼遠視力(uncorrected distant visual acuity，UCDVA)、最佳矯正遠視力(best corrected distant visual acuity，BCDVA)、綜合驗光、裂隙燈檢查、生物測量(Lenstar 900、OPD scan Ⅲ)、角膜地形圖(Pentacam)。Toric IOL屈光度計算應用在線Barrett Universal Ⅱ公式(http：//calc.apacrs.org/barrett_universal2105/)，目標軸位計算運用Alcon在線計算公式(https：//www.myalcon-toriccalc.com/#/calculator)。

1.2.2標記方法和手術操作

1.2.2.1 SAMM組采用經典的三步標記法：操作由同一位經驗豐富的醫(yī)師進行。表面麻醉后，患者取坐位，擺正頭位后囑患者直視前方。裂隙燈窄光帶調節(jié)到水平位，使光帶經過瞳孔中心，在水平位(0°和180°)角膜緣用27G注射針頭劃破少量角膜上皮，用極細無菌記號筆做水平標記。術中以水平標記點為依據(jù)，借助Mendez標記盤用無菌記號筆做Toric IOL目標軸位的標記。Toric IOL植入后根據(jù)術者的標記點定位IOL目標軸位。

1.2.2.2 FLACM組將術前OPD scan Ⅲ檢查中自然瞳孔下暴露良好的虹膜紋理圖像導入LENSAR飛秒激光手術設備，匹配患者散光目標軸位后，輸入Alcon在線計算公式得出的目標IOL軸位，開啟囊膜標記模式(Intelli Axis-L)，撕囊口直徑設置為5.2mm。飛秒激光過程中，設備通過患者周邊虹膜紋理定位，在前囊膜切開的同時，在環(huán)形撕囊口邊緣預留兩個向內突起的標記點，對應設定的Toric IOL目標軸位。術者根據(jù)囊膜標記點定位Toric IOL軸位。為了盡量降低手術方式對研究結果的影響，本組患者僅利用飛秒激光做前囊切割聯(lián)合囊膜標記，未開啟飛秒激光制作手術切口和劈核功能。囊膜標記完畢后常規(guī)行白內障手術[5]。

1.2.3手術操作所有手術均由同一位經驗豐富的主任醫(yī)師完成，手術均采用顳側2.2mm透明角膜切口，SAMM組使用撕囊鑷做環(huán)形撕囊，撕囊口直徑5.0～5.5mm，所有患者均獲得滿意的連續(xù)環(huán)形前囊膜撕除，運用Centurion 超聲乳化系統(tǒng)吸除晶狀體，植入的Toric IOL型號為AcrySof SN6AT3-8。

1.2.4術后評估術后1mo評估患者視力、綜合驗光情況，采用OPD scan Ⅲ評估全眼總調制傳遞函數(shù)(MTF Total)，散瞳后裂隙燈拍照并使用Adobe Photoshop軟件評估IOL軸位偏離度(Toric IOL實際軸位與目標軸位差)。所有檢查均由同一團隊完成。

2結果

2.1兩組患者基本資料的比較根據(jù)Toric IOL目標軸位標記方法將納入患者分為SAMM組和FLACM組，兩組患者性別構成、年齡、晶狀體核硬度、術前UCDVA、BCDVA、散光值、眼軸長度、MTF Total值及術中預期植入的Toric IOL型號分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術效果比較術后1mo，所有患者IOL位置居中、透明，未見明顯術后并發(fā)癥。SAMM組和FLACM組患者UCDVA(LogMAR)分別為0.22±0.11、0.15±0.09，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(t=7.901、9.685，均P<0.05)，且FLACM組UCDVA顯著優(yōu)于SAMM組(t=-2.721，P<0.05)；BCDVA分別為0.08±0.10、0.09±0.08(LogMAR)，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.637、6.718，均P<0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.466，P>0.05)；術后殘余散光(residual astigmatism，RA)分別為0.64±0.28、0.30±0.18D，與術前散光相比均顯著降低(t=9.545、11.764，均P<0.05)，且FLACM組術后RA顯著低于SAMM組(t=-5.090，P<0.05)；MTF Total值分別為42.64%±16.27%、46.32%±12.76%，與術前相比均顯著提高(t=-7.668、-9.729，均P<0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.890，P>0.05)；IOL軸位偏離度分別為5.40°±3.44°、3.64°±1.68°，F(xiàn)LACM組顯著低于SAMM組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.299，P<0.05)，見圖1、2。

2.3各評價指標相關性分析對納入患者術后1mo各評價指標檢測結果進行相關性分析，結果顯示，術后UCDVA (LogMAR)與RA(r=0.350，P<0.05)、IOL軸位偏離度(r=0.369，P<0.05)呈正相關，與MTF Total值呈負相關

圖1 兩組患者手術前后各評價指標比較 A：SAMM組；B：FLACM組。a P<0.05 vs 術前。

圖2 兩組患者術后各評價指標比較 A：UCDVA和BCDVA；B：術后殘余散光；C：IOL軸位偏離度；D：MTF Total。a P<0.05 vs SAMM組。

表1 兩組患者基本資料比較

(r=-0.290，P<0.05)；術后BCDVA與RA、IOL軸位偏離度、MTF Total值均無相關性；術后RA與IOL軸位偏離度呈正相關(r=0.431，P<0.05)，見圖3。

3討論

白內障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入能夠顯著提高散光患者術后裸眼視力和視覺質量，散光矯正的效果主要取決于術前散光檢測數(shù)據(jù)和IOL屈光度的計算、IOL軸位的準確性和穩(wěn)定性。裂隙燈坐位標記法作為一種經典的Toric IOL軸位標記法，廣泛運用于臨床工作中。既往研究結果表明，這種標記法安全、簡便、準確，能夠有效定位Toric IOL軸位[6]。本研究結果也顯示，SAMM組患者術后散光顯著低于術前，裸眼視力顯著提高，與既往研究結果相一致[7]。然而，裂隙燈標記法仍存在不足，如對患者的配合度要求較高，對于配合不佳或者由于身體原因無法配合的患者，則可能出現(xiàn)標記不準確甚至無法標記的情況。另一方面，這種標記方法對操作者(醫(yī)生)的技術和經驗要求也很高，熟練度不同的操作者標記的準確度可能會有顯著差別。此外，裂隙燈標記法需要先做一個水平標記作為參照，術中利用標記盤在水平標記點的基礎上進行目標散光軸位的標記，二次標記增加了誤差出現(xiàn)的幾率。而且術中標記筆可能出現(xiàn)線條過粗、暈染、標記不清等現(xiàn)象，都可能影響Toric IOL軸位的準確性，從而影響散光矯正效果[8]。因此，探索更加精準的散光軸位標記法具有重要意義。

圖3 術后各評價指標相關性分析結果 A：UCDVA與RA的相關性；B：UCDVA與IOL軸位偏離度的相關性；C：UCDVA與MTF Total的相關性；D：RA與IOL軸位偏離度的相關性。

本研究結果顯示，SAMM組與FLACM組患者術后散光均顯著降低，Toric IOL軸位穩(wěn)定性表現(xiàn)良好。通過對兩組患者術后效果的對比，我們發(fā)現(xiàn)FLACM組患者術后Toric IOL軸位偏離度顯著低于SAMM組，這說明FLACM與SAMM相比在Toric IOL軸位定位方面具有更高的精確性。這是由于FLACM是通過識別患者周邊虹膜紋理作為軸位定位的參照物，既往研究表明虹膜紋理識別能夠準確定位眼部軸位，不受因體位改變而引起的眼位變化的影響[9]。此外，飛秒激光在前囊膜上做的標記具有清晰、穩(wěn)定的特點，不受眼球位置、水流的影響，標記點的位置較角膜緣標記更加接近IOL平面，對位更加方便、準確。另一方面，F(xiàn)LACM法是直接定位標記，而SAMM法需要二次定位，增加了誤差出現(xiàn)的幾率，再加上可能出現(xiàn)的標記點過粗、顏料暈染等因素造成的視覺誤差，都可能導致定位精確度下降。本研究結果表明，不僅是Toric IOL的軸位準確性，F(xiàn)LACM組術后RA也顯著優(yōu)于SAMM組，表現(xiàn)出更優(yōu)秀的散光矯正效果。兩組患者術前平均散光無顯著差異，Toric IOL軸位均是通過Alcon在線計算器計算得出，理論上術后RA應當無明顯差別，然而FLACM組術后RA顯著低于SAMM組，這可能與其更為精準的Toric IOL軸位定位有關。

白內障術后的視力和視覺質量是患者和臨床醫(yī)生最關心的問題。盡管本研究中兩組患者術后UCDVA均較術前顯著提升，但組間比較的結果顯示FLACM組比SAMM組獲得更優(yōu)的術后UCDVA。患者術后的視覺質量不僅與視力有關，還與全眼的像差有關，可以通過MTF值來評估。本研究采用MTF曲線中的AR(area ratio)值作為視覺質量指標，根據(jù)患者術后實際MTF曲線下面積與正常眼曲線下面積的比值來評估術后的全眼視覺質量，MTF Total值越接近1，說明視覺質量越好。在視覺質量的表現(xiàn)上，F(xiàn)LACM組患者術后的平均MTF Total值略高于SAMM組，但是差異沒有統(tǒng)計學意義。

為了探索影響兩組患者術后效果的相關因素，本研究對各變量進行了相關性分析。結果發(fā)現(xiàn)術后UCDVA(LogMAR)與RA呈正相關，說明術后RA越大，UCDVA越差，散光矯正的效果直接影響了術后UCDVA。兩組患者術后RA和UCDVA均有顯著差異，而BCDVA無明顯差別，結合相關性分析我們不難判斷兩組患者術后UCDVA的差異主要來源于術后RA。通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，患者術后RA與IOL軸位偏離度呈正相關，同時術后UCDVA(LogMAR)也與IOL軸位偏離度呈正相關。這表明術后IOL軸位偏離度是引起RA的主要原因，繼而影響術后UCDVA。既往研究表明，術后IOL軸位偏離會降低散光矯正的效果，造成術后RA增大，從而進一步影響UCDVA[10]，與本研究結果相符。另一方面，術后BCDVA(LogMAR)與IOL軸位偏離度和RA無明顯相關性，這可能是由于IOL軸位偏離或其它原因導致的術后RA可通過戴鏡矯正。通過對術后視覺質量相關因素的分析發(fā)現(xiàn)，術后MTF Total值與UCDVA(LogMAR)呈負相關，說明術后UCDVA越好，視覺質量就越高。盡管本研究兩組患者術后MTF Total值沒有顯著性差異，但術后FLACM組患者的平均MTF Total值高于SAMM組，結合相關性分析結果，我們可以認為術后UCDVA的提高對視覺質量的提升是有積極作用的。

本研究針對FLACM法與SAMM法在Toric IOL軸位準確性和術后散光矯正效果進行對比。目前除了FLACM法，還有幾種術中自動化數(shù)字導航系統(tǒng)(Verion、Callisto Eye、Cassini/True Vision等)能夠輔助Toric IOL確定軸位，既往研究表明數(shù)字導航法比手工標記法更為精確，但對術后視力和視覺質量的影響尚存在爭議[6, 11]。與數(shù)字導航法不同，F(xiàn)LACM法是在前囊膜邊緣做兩個永久性標記，這個標記一旦形成，既不會隨著眼位變動而移動，也不會閃爍晃動干擾術者視線。囊膜標記的另一個好處是便于隨訪，患者術后復查時只需要散開瞳孔，即可清晰看見前囊膜上的標記點，以此為參照可以簡便而準確地判斷術后Toric IOL軸位的準確性。FLACM法的安全性問題主要是在前囊膜上做標記是否會對囊膜的張力有影響，晶狀體囊袋不穩(wěn)定會對Toric IOL的居中性和軸位穩(wěn)定性造成不利的影響。Teuma等[12]研究表明囊膜標記不會影響囊膜的強度和張力，這說明飛秒激光在前囊膜所做的標記并不會引起囊袋張力的變化，具有較高的安全性。

本研究尚存在以下不足之處：(1)FLACM組患者采用的是飛秒激光輔助的白內障手術，而SAMM組患者采用的是傳統(tǒng)手術方式，兩組患者不同的手術方式可能對散光矯正效果和Toric IOL的旋轉穩(wěn)定性產生影響。為了盡量降低手術方式對研究結果的可能影響，本研究僅采用飛秒激光對FLACM組患者進行前囊膜切割和囊膜標記，并未使用飛秒激光做切口制作和預劈核處理。既往研究亦表明，飛秒激光手術與傳統(tǒng)手術相比，在Toric IOL旋轉穩(wěn)定性上無明顯差別[13]。為了徹底消除手術方式的影響，我們將會進一步比較FLACM法和飛秒激光白內障聯(lián)合SAMM法的定位準確性。(2)患者術后的RA和UCDVA除了與Toric IOL的軸位準確性有關，還與Toric IOL的偏心度有關，研究表明Toric IOL的水平或垂直偏位可以影響散光矯正效果和術后視力[14]。本研究通過裂隙燈和OPD Scan對術后Toric IOL的居中性進行評估，但并未對Toric IOL的偏心度進行精確的量化測量。

綜上所述，本研究結果表明FLACM法是一種安全、有效的散光軸位定位法，能夠比SAMM法更加精確地標記Toric IOL的軸位，從而使患者獲得更好的散光矯正效果和術后視力。