陳曉鵬

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病，高發(fā)于老年人群，病因主要為患者顱腦外傷導致顱骨局部破損，出血聚集于硬腦膜下隙，緩慢形成血腫，大部分患者均有顱腦外傷史。以往多通過經(jīng)驗式手術(shù)切除血腫內(nèi)外層包膜，伴隨臨床醫(yī)療與手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床治療主要是鉆孔引流術(shù)治療，但老年患者常伴發(fā)高血壓、糖尿病等基礎疾病，手術(shù)治療后易發(fā)生腦內(nèi)積氣、引流不暢及血腫殘留等情況，術(shù)后復發(fā)率較高。因此改善患者的術(shù)后并發(fā)癥與復發(fā)率極為重要[1-2]。本研究觀察尿激酶加阿托伐他汀鈣聯(lián)合手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年6月云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者70例，選用雙盲法隨機分為試驗組和常規(guī)組各35例。試驗組男19例，女16例；年齡47～88(68.19±4.27)歲。常規(guī)組男20例，女15例；年齡46～89(68.21±4.15)周歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：急性硬膜下血腫發(fā)病>3周患者；血腫腔內(nèi)存在不凝血患者；了解本研究過程并簽訂知情同意書患者。排除標準：身體情況對手術(shù)治療不耐受患者；年齡<45歲患者；硬膜下積液患者。

1.3 治療方法 常規(guī)組行CT定位碎吸針穿刺鉆孔引流術(shù)治療：通過CT定位好穿刺點后，使用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL_1型血腫碎吸針垂直顱骨鉆入，突破硬腦膜后，根據(jù)CT掃描確定好穿刺針深度，調(diào)整滿意后連接引流袋并妥善固定好穿刺針，引流3～5 d，并復查CT了解血腫引流情況，引流滿意后將引流管拔除。試驗組患者行尿激酶加阿托伐他汀鈣聯(lián)合手術(shù)治療：手術(shù)治療方式與常規(guī)組一致。術(shù)后4 h利用頭顱CT檢查患者有無新發(fā)血腫，嚴格消毒3次后將含尿激酶(2～6)×104U的生理鹽水10 ml注入引流管，2～4 h后開放引流管，每天2～3次。術(shù)后24～48 h利用頭顱CT檢查患者血腫情況，血腫大部分消失或完全消失即拔除引流管。引流管拔除后給予患者阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)；國藥準字H20051408)20 mg口服，每天1次，持續(xù)治療3～6周。

1.4 觀察指標與方法 比較2組血腫控制率、治療前后神經(jīng)功能缺損、認知功能、日常生活能力、并發(fā)癥、血腫復發(fā)情況及癥狀消失時間、住院時間、住院費用。

1.4.1 血腫控制率：顯效為患者臨床癥狀與血腫消失，積液極少，腦復張良好；有效為患者臨床癥狀與血腫有所好轉(zhuǎn)，積液較少，腦復張較好；無效為上述效果未達成。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價2組患者神經(jīng)功能缺損程度，分值范圍0～42分，分值越高表明患者神經(jīng)功能損傷越嚴重。

1.4.3 認知功能：使用簡明認知測評工具(B-CATS)評價2組患者的認知功能，分值范圍0～100分，得分越高表明患者認知功能越強。

1.4.4 日常生活能力：使用日常生活能力評價量表(ADL)評估2組患者日常生活能力水平，分值范圍0～100分，分值40～60分生活需要協(xié)助，分值>60分提示基本自理，分值越高表示自理能力越強。

2 結(jié) 果

2.1 血腫控制率比較 試驗組血腫控制率為97.14%，明顯高于常規(guī)組的74.29%(χ2=7.467,P=0.006)。見表1。

表1 2組患者血腫控制率比較 [例(%)]

2.2 治療前后神經(jīng)功能缺損、認知功能及日常生活能力評分比較 治療前，2組神經(jīng)功能缺損評分、認知功能評分及日常生活能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組神經(jīng)功能缺損評分、認知功能評分及日常生活能力評分均優(yōu)于治療前，且試驗組顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分、認知功能評分及日常生活能力評分比較分)

2.3 并發(fā)癥及血腫復發(fā)情況比較 試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%低于常規(guī)組的20.00%(χ2=5.081,P=0.024)。見表3。試驗組血腫復發(fā)率為0低于常規(guī)組的17.14%(6/35)(χ2=6.562,P=0.010)。

表3 2組患者并發(fā)癥及血腫復發(fā)情況比較 [例(%)]

2.4 癥狀消失時間、住院時間及住院費用比較 試驗組癥狀消失時間及住院時間均短于常規(guī)組，住院費用低于常規(guī)組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者癥狀消失時間、住院時間及住院費用比較

3 討 論

慢性硬膜下血腫是指在患者傷后3周以上發(fā)生的硬腦膜下顱內(nèi)出血，血腫增大后會壓迫腦干與腦室，臨床癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、頭痛、意識障礙及嘔吐等，部分患者會發(fā)生智力遲鈍、冷漠、癡呆等精神病癥，少數(shù)患者會發(fā)生局源性癲癇、失語及偏癱等局源性腦癥狀。慢性硬膜下血腫是慢性病，早期易被忽視，嚴重會因腦疝或腦疝后未得到及時有效的干預而療效欠佳或病死。及時進行CT確診與手術(shù)干預能獲得較好療效，但單一進行手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥與復發(fā)率[3-5]。

近年來，相關(guān)研究表明，尿激酶注入加引流治療慢性硬膜下血腫療效顯著，且能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。尿激酶是由健康人尿內(nèi)提取的蛋白水解酶，也可通過人腎細胞培養(yǎng)制取，為一種纖溶酶原激活物，能降解纖維蛋白，激活體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，經(jīng)過對纖維蛋白的水解溶解新鮮形成的血栓，慢性硬膜下血腫術(shù)后注入尿激酶能溶解引流管內(nèi)沉積物，達到縮短患者康復時間的目的。阿托伐他汀鈣是他汀類血脂調(diào)節(jié)藥物，主要作用于肝臟，阿托伐他汀鈣能有效抑制炎性反應，對腫瘤壞死因子-α與白介素-6等炎性因子的表達與產(chǎn)生起到一定抑制作用，對血管內(nèi)表皮生長因子的表達同樣具有抑制作用，降低對血腫包膜新生血管的刺激，有效改善血管內(nèi)皮功能，具有保護腦神經(jīng)和抗血栓的效果，有效促進血腫的吸收，以達治療效果。同時，阿托伐他汀鈣還能有效促進成熟血管的生成，促進內(nèi)皮祖細胞的分化，有效遷移至受損血管內(nèi)皮處，保護內(nèi)皮，形成成熟的內(nèi)皮細胞，有效修復血管內(nèi)皮受損處，且阿托伐他汀鈣能有效調(diào)節(jié)內(nèi)皮祖細胞外周血水平，提升內(nèi)皮祖細胞外周血的遷移與黏附能力，在促進穩(wěn)定、成熟的新生血管形成的同時，還能夠?qū)ρ軆?nèi)皮損傷部位進行修復，促進血腫的吸收。除此之外，阿托伐他汀還能抗羥甲戊酸代謝，抑制限速酶和還原酶活性，抑制肝臟合成膽固醇，增加肝臟脂蛋白受體，有效改善機體內(nèi)血脂情況，預防血腫復發(fā)，對血腫清除引流極為有利[6-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗組的血腫控制率明顯高于常規(guī)組。治療后，2組神經(jīng)功能缺損評分、認知功能評分及日常生活能力評分均優(yōu)于治療前，且試驗組優(yōu)于常規(guī)組。試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率及血腫復發(fā)率低于常規(guī)組。試驗組癥狀消失時間及住院時間均短于常規(guī)組，住院費用低于常規(guī)組。張蕾等[10]研究結(jié)果顯示，研究組患者總有效率為96．65%，高于對照組的84.35%(P<0.01)；研究組患者血腫復發(fā)率為3.48%低于對照組的18.26%，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.26%低于對照組患者的28.70%(P<0.01)。

綜上所述，尿激酶加阿托伐他汀鈣聯(lián)合手術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效顯著，可改善患者的神經(jīng)功能缺損、認知功能及日常生活能力，并發(fā)癥少，復發(fā)少，具有重要的臨床指導價值。