李妮，肖龍

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)為糖尿病常見并發(fā)癥之一，分為非增殖性(NPDR)、增殖性(PDR)。其中PDR占比超過55%，是導(dǎo)致糖尿病患者視力降低甚至致盲的主因[1]。目前臨床可經(jīng)微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，可解除視網(wǎng)膜牽拉性脫離，并清除玻璃體腔內(nèi)積血，進(jìn)而復(fù)位視網(wǎng)膜，但術(shù)中易出血，使手術(shù)視野受限，手術(shù)時(shí)間延長，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，對患者視力恢復(fù)造成影響[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)可加快PDR進(jìn)展，而將抗VEGF藥物注入玻璃體腔內(nèi)可抑制新生血管生長[3]。本文觀察康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)治療PDR的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月-2019年12月懷化愛爾眼科醫(yī)院收治的PDR患者46例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各23例。觀察組男13例，女10例；年齡43～72(57.46±9.21)歲；糖尿病病程6～17(10.58±2.42)年；PDR病程0.6～4(2.71±1.04)年；DR分期：Ⅴ期16例，Ⅵ期7例。對照組男14例，女9例；年齡45～74(57.60±9.44)歲；糖尿病病程8～16(10.68±2.53)年；PDR病程0.5～5(2.82±1.13)年；DR分期：Ⅴ期15例，Ⅵ期8例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可予以對比。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，術(shù)前患者或家屬均知情本研究，且已簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)相關(guān)檢查確診為PDR；單眼發(fā)病；神志清楚；溝通正常；符合23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)指征；臨床資料齊全；可以隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖、血壓不穩(wěn)；心、肝、腎功能嚴(yán)重不全；既往存在視網(wǎng)膜激光光凝治療史；合并可影響本次研究結(jié)果的眼部或全身疾病；伴有青光眼、白內(nèi)障、眼內(nèi)外傷等影響視力的疾?。缓粑到y(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重體質(zhì)過敏；孕產(chǎn)婦；臨床資料不全。

1.3 治療方法 23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)前，2組患者均給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030390，規(guī)格：15 mg ∶5 ml)點(diǎn)術(shù)眼，每次1～2滴，每天4次。觀察組予以鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20 ml ∶80 mg)行表面麻醉，再行開眼瞼，以聚維酮碘沖洗后，在角鞏膜邊緣3.5 mm處行穿刺，穿刺進(jìn)玻璃體腔后，緩慢注入康柏西普(成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：10 mg/ml,0.2 ml)0.5 mg/0.05 ml，再行壓迫止血，經(jīng)妥布霉素迪賽眼膏(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g)包眼，術(shù)畢予以患者常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，每天4次，第2天復(fù)診，測量眼壓，了解前后節(jié)反應(yīng)情況，5～7 d后行23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)。對照組無需上述操作即可行23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)。具體方法：術(shù)前2組患者須完成眼壓測量、眼底照相、視野、超聲等眼部相關(guān)檢查。術(shù)前3 h給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(長春迪瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20103127，規(guī)格：5 ml)滴眼3次以確保充分散瞳，術(shù)時(shí)患者呈平臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾后，予以開眼瞼，以布比卡因(5 g/L)、利多卡因(20 g/L)麻醉球后、球周，再經(jīng)鹽酸丙美卡因滴眼液(5 g/L)局部麻醉結(jié)膜，行穿刺切口在鞏膜邊緣3.5 mm處2點(diǎn)鐘、6點(diǎn)鐘、10點(diǎn)鐘方位，經(jīng)三切口閉合式行三通道23G玻璃體切割套管，切割玻璃體(速度5 000 r/min)，切除視網(wǎng)膜前增殖膜，行全視網(wǎng)膜光凝，再結(jié)合眼底情況將灌注液、氣體、硅油填充至玻璃體腔內(nèi)，并于結(jié)膜下注射地塞米松(0.3 ml)、硫酸慶大霉素(0.2 ml)，術(shù)畢予以2組患者妥布霉素地塞米松滴眼液+非甾體類滴眼液滴眼，每天4次，連續(xù)使用1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 治療后隨訪3個(gè)月，比較2組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中電凝、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生情況)，手術(shù)前后視力、血清VEGF水平、黃斑厚度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。視力采用LogMAR表示，數(shù)值越小說明視力越好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血率、術(shù)中電凝率、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔率均低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 [例(%)]

2.2 手術(shù)前后視力、VEGF水平、黃斑厚度比較 手術(shù)前，2組視力、VEGF水平、黃斑厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后2組視力均高于手術(shù)前，VEGF水平、黃斑厚度均低于手術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后視力、VEGF水平、黃斑厚度比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%，低于對照組的69.57%(χ2=10.602，P=0.001)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

PDR患者受高血糖所致毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)、生理功能變化致使視網(wǎng)膜血流量變化等影響，可表現(xiàn)出新生血管生成、纖維增殖病變等特征[4]。目前臨床可經(jīng)糖皮質(zhì)激素、激光光凝、抗VEGF、手術(shù)等治療。最常用的手術(shù)方式為23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，該術(shù)式可切除、剝離并清除視網(wǎng)膜周圍新生血管組織，緩解玻璃體牽拉視網(wǎng)膜情況，減輕醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷情況[5]。但受病情所致新生血管數(shù)量增多影響，加上手術(shù)器械對視網(wǎng)膜的刺激，較易于術(shù)中引發(fā)出血，進(jìn)而對手術(shù)視野造成影響而行緊急電凝止血，電凝止血過程可延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度與術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后及視力恢復(fù)[6]。因此如何降低術(shù)中出血率，避免因出血行止血時(shí)引發(fā)新的視網(wǎng)膜裂孔或原有視網(wǎng)膜裂孔加大，導(dǎo)致出血無法控制而影響預(yù)后成為臨床研究的重點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，VEGF因具有內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂促進(jìn)作用而在PDR患者新生血管病理、生理形成中起到關(guān)鍵作用[7]。相關(guān)研究證實(shí)，玻璃體內(nèi)VEGF濃度越高DR發(fā)病率越高。因此阻止VEGF與其受體結(jié)合對于改善DR患者病情具有重要作用。目前臨床常用的抗VEGF藥物有康柏西普、雷珠單抗等多種，康柏西普為我國自主研發(fā)的新型抗VEGF融合蛋白，其具有極強(qiáng)親和力，可競爭性抑制VEGF與受體結(jié)合，并阻滯VEGF家族受體激活，從而對內(nèi)皮細(xì)胞增生與血管新生產(chǎn)生抑制，是效果顯著的抗VEGF藥物[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血率、術(shù)中電凝率、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，視力高于對照組，VEGF水平、黃斑厚度均低于對照組，與段娜等[9]研究結(jié)果相一致。由此可見，抗VEGF藥物在PDR患者23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)中起到一定作用，分析原因：康柏西普玻璃體腔注射可使其于局部起作用，從而對視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、生長予以抑制，使眼內(nèi)VEGF濃度降低，進(jìn)而降低新生血管生成，降低術(shù)中出血率，最大程度確保手術(shù)視野而提高手術(shù)效果，避免因反復(fù)止血等操作而延長手術(shù)時(shí)間，極大降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后視力恢復(fù)[10]。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)治療PDR的效果較好，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，利于患者視力、視網(wǎng)膜增殖改善，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可在臨床予以推廣應(yīng)用。