王 帥，韓天宇，李宏偉，王 爽，湯化麒

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

脊柱結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核等其他部位結(jié)核感染，致病結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)至椎體是其主要感染傳播途徑[1-2]。脊柱結(jié)核發(fā)病率約占全身骨和關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[3]；而胸椎結(jié)核發(fā)病率在脊椎結(jié)核中最高，約為48%[4]。脊椎骨質(zhì)破壞后，周圍膿腫及死骨等會(huì)造成椎管狹窄，直接或間接導(dǎo)致后方脊髓、神經(jīng)根壓迫，患者早期表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛，晚期由于長(zhǎng)時(shí)間脊髓壓迫引起脊髓缺血壞死，出現(xiàn)截癱等癥狀[5-6]。胸椎由于椎管相對(duì)狹窄、椎管內(nèi)容納脊髓及椎體前方毗鄰胸主動(dòng)脈、下腔靜脈、胸導(dǎo)管等解剖特點(diǎn)，結(jié)核患者的前路、后路手術(shù)難度相對(duì)增高，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大。本研究旨在觀察Ⅰ期前路病灶清除、取自體肋骨植骨、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心自2009年1月1日至2018年10月31日收治的接受Ⅰ期前路病灶清除、取自體肋骨植骨、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療且獲得滿意隨訪的30例胸椎結(jié)核患者的臨床資料。30例患者均非傳染性結(jié)核；男性18例，女性12例；平均年齡(40.6±2.5)歲；明確肺結(jié)核病史21例，肺部以外結(jié)核病史3例，無(wú)明確結(jié)核病史6例；術(shù)前截癱27例，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)7例，B級(jí)6例，C級(jí)8例，D級(jí)6例；平均血沉(83.2±20.9)mm/h；平均C-反應(yīng)蛋白(87.1±17.0)mg/L；病變累及2個(gè)椎體12例，3個(gè)椎體11例，4個(gè)椎體及以上7例；平均后凸Cobb角(64.2°±19.2°)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前肺和胸椎CT明確有無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核、有無(wú)胸膜受累，確定前方手術(shù)入路側(cè)，無(wú)胸膜受累者選擇膿腫所在側(cè)開(kāi)胸，病變累及胸膜者選擇胸膜受累較輕、影像學(xué)評(píng)估胸膜黏連不重一側(cè)，明確膿腫范圍、累及椎體數(shù)量、椎體破壞程度、病灶中有無(wú)死骨、軟組織內(nèi)有無(wú)鈣化灶。術(shù)前抗結(jié)核藥物系統(tǒng)治療3周，當(dāng)血沉降至50 mm/h以下、無(wú)低熱時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，取俯臥位。透視定位病變椎體并以其為中心取正中切口，用氬氣刀充分電凝止血，鈍性分離軟組織至充分顯露術(shù)區(qū)。在病椎上下2個(gè)健康椎體置入萬(wàn)向椎弓根螺釘，繼續(xù)向病變椎體下方延伸，顯露下方2個(gè)健康椎體，同法置入2對(duì)椎弓根螺釘。術(shù)區(qū)生理鹽水沖洗，測(cè)量上方第1枚螺釘至下方最后1枚螺釘距離，取合適長(zhǎng)度連接棒，預(yù)彎鈦棒，分別置入兩側(cè)椎弓根螺釘之間，上8枚螺釘尾帽并擰緊、鎖死。再連接橫連，處理病變椎體及下方1個(gè)正常椎體的椎板、小關(guān)節(jié)，行椎板間植骨，檢查后方固定牢靠，透視證實(shí)內(nèi)固定位置良好、胸椎生理彎曲恢復(fù)。更換成病灶破壞嚴(yán)重側(cè)或胸膜黏連較輕側(cè)在上的側(cè)臥體位，定位肋間隙，沿肋骨取弧形切口，骨膜下剝離并切除合適長(zhǎng)度肋骨備用，開(kāi)胸后溫柔牽拉肺組織。C型臂透視位于病變椎體前方壁層胸膜，結(jié)扎肋間血管，吸出膿液，取出死骨并清除病灶，取合適長(zhǎng)度肋骨塊，修剪后放入椎體處夯實(shí)，鏈霉素3 g注入病灶，徹底止血并留置胸腔閉式引流管。

1.4 術(shù)后處理 (1)密切觀察患者生命體征，選用有效的抗生素預(yù)防感染，注意補(bǔ)充足夠的液體和營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)情況輸注濾白紅細(xì)胞及血漿，術(shù)后患者排氣、無(wú)惡心嘔吐等麻醉藥物所致癥狀后可正常進(jìn)食。(2)囑患者主動(dòng)咳嗽、咳痰，預(yù)防肺內(nèi)感染，促進(jìn)肺復(fù)張和功能恢復(fù)。(3)繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，必要時(shí)延長(zhǎng)至18個(gè)月，定期復(fù)查肝腎功。(4)術(shù)后7 d復(fù)查胸片，指導(dǎo)胸腔閉式引流管拔除。(5)患者臥床休息，防止褥瘡，術(shù)后佩戴胸部支具保護(hù)3個(gè)月，術(shù)后第1天和第3、6、12個(gè)月復(fù)查X線，明確脊椎骨植肋骨后融合情況及胸椎后凸Cobb角，必要時(shí)完善胸椎MRI。

1.5 觀察指標(biāo) 平均隨訪17.3個(gè)月。記錄患者的手術(shù)時(shí)間、出血和輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和骨愈合情況；比較術(shù)前、術(shù)后的后凸Cobb角、血沉和C-反應(yīng)蛋白水平，以及Frankel分級(jí)變化，并計(jì)算改善率。

改善率=Frankel分級(jí)上升至少1個(gè)等級(jí)例數(shù)/術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙患者總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)過(guò)程順利，平均手術(shù)時(shí)間(4.45±0.35)h，平均出血(750.00±130.00)ml，術(shù)后輸血(450.00±100.00)ml，術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)術(shù)后肋骨取骨區(qū)疼痛，經(jīng)止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療2個(gè)月后，癥狀消失，至隨訪結(jié)束時(shí)無(wú)疼痛癥狀復(fù)發(fā)；1例患者前路切口形成竇道，經(jīng)換藥、清創(chuàng)等處置，3周后愈合。隨訪結(jié)束時(shí)，30例患者胸椎DR正側(cè)位檢查結(jié)果顯示，取肋骨植骨效果滿意，均達(dá)到骨性愈合，最長(zhǎng)愈合時(shí)間為12個(gè)月，且均無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。患者術(shù)前Frankel分級(jí)A級(jí)7例、B級(jí)6例、C級(jí)8例、D級(jí)6例，末次隨訪Frankel分級(jí)B級(jí)5例、C級(jí)4例、D級(jí)8例、E級(jí)10例，改善率為92.6%(25/27)?；颊咝g(shù)前平均血沉(83.2±20.9)mm/h，平均C-反應(yīng)蛋白(87.1±17.0)mg/L；術(shù)后2周，平均血沉(36.9±9.9)mm/h，平均C-反應(yīng)蛋白(35.4±8.3)mg/L?；颊咝g(shù)后2周平均血沉和C-反應(yīng)蛋白水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)的平均后凸Cobb角分別為(64.2°±19.2°)、(24.9°±4.2°)、(26.6°±3.8°)；術(shù)后1周平均后凸Cobb角小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周與末次隨訪時(shí)的平均后凸Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～2，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖3～4。

圖1 術(shù)前胸椎MRI示病變椎體內(nèi)水腫信號(hào)，邊緣可見(jiàn)死骨形成，周圍可見(jiàn)膿腫形成，后方突出壓迫硬膜囊，椎體壓縮，胸椎后凸畸形 圖2 術(shù)后6個(gè)月胸椎X線示植骨融合良好，后凸畸形糾正良好 圖3 患者術(shù)中取俯臥位，以病變椎體為中心行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，糾正后凸畸形 圖4 前路開(kāi)胸，經(jīng)胸膜腔到達(dá)病變椎體，行前路病灶清除，清除椎旁膿腫及死骨，并行前路自體肋骨植骨

3 討論

Ⅰ期前路病灶清除、取自體肋骨植骨、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證[7-9]：(1)胸椎結(jié)核病變節(jié)段較多，且伴有廣泛冷膿腫；(2)脊椎體破壞較為嚴(yán)重，死骨量較多；(3)存在久治不愈的竇道；(4)椎體破壞造成胸椎后凸畸形等椎體不穩(wěn)，脊髓及神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；(5)系統(tǒng)抗結(jié)核保守治療無(wú)效；(6)無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病，身體狀況可，可耐受手術(shù)。多節(jié)段胸椎結(jié)核由于病變累及多個(gè)胸椎節(jié)段，行病灶清除、脊髓減壓后多伴有胸椎失穩(wěn)，易造成脊髓或神經(jīng)二次損傷，因此，多需內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性。

單純前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于術(shù)野清楚，在手術(shù)直視下進(jìn)行，可同時(shí)刮除清理椎體兩側(cè)膿腫。但是，該術(shù)式由于行前路固定，不能充分糾正脊柱后凸畸形，術(shù)后易出現(xiàn)后凸角度丟失，再次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；同時(shí)，胸椎前方毗鄰胸主動(dòng)脈、下腔靜脈、胸導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)，會(huì)給前路固定造成困難，且無(wú)法長(zhǎng)節(jié)段固定。單純后路手術(shù)在固定節(jié)段方面具有優(yōu)勢(shì)，可在多節(jié)段胸椎結(jié)核內(nèi)固定治療中取得滿意的脊椎穩(wěn)定效果；同時(shí)，由于椎弓根主要為皮質(zhì)骨，非常堅(jiān)硬，螺釘穿過(guò)了椎弓根中心，使后路固定較前路更為可靠。但是，后路手術(shù)視野有限，病灶和椎旁膿腫清除困難，常見(jiàn)手術(shù)入路為經(jīng)椎弓根入路或肋橫突關(guān)節(jié)入路，手術(shù)中需切除一側(cè)椎弓根或橫突，以及肋橫突關(guān)節(jié)、部分肋骨，造成后柱結(jié)構(gòu)破壞；同時(shí)，后路手術(shù)植骨困難，在多節(jié)段胸椎結(jié)核中往往植骨不能達(dá)到骨缺損長(zhǎng)度，術(shù)后植骨塊或鈦籠移位會(huì)造成手術(shù)失敗或脊髓損傷。

Ⅰ期前路病灶清除、取自體肋骨植骨、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)病灶清除相對(duì)徹底，與抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療有利于結(jié)核徹底治愈，防止復(fù)發(fā)；(2)可解除胸脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀；(3)實(shí)現(xiàn)脊柱的三柱固定，效果可靠[10]，能夠?yàn)榍胺街补菈K提供穩(wěn)定環(huán)境，有利于植骨塊達(dá)到骨性融合，并通過(guò)預(yù)彎鈦棒糾正脊柱后凸畸形；(4)避免單純前路手術(shù)植骨塊承受應(yīng)力較大造成的相鄰椎體塌陷、植骨塊移位、后凸角度丟失等情況的發(fā)生；(5)先行后路固定，矯正后凸畸形，再行前路病灶清除，可提供穩(wěn)定環(huán)境，避免手術(shù)過(guò)程中椎體或內(nèi)置物移位造成的脊髓損傷，并避免了椎體破壞多、椎體高度恢復(fù)困難等情況；(6)植骨塊選擇肋骨可將前路手術(shù)切除的肋骨加以利用，肋骨植骨融合率高，對(duì)前方椎體可起到支撐作用，且肋骨生理弧度與胸椎后凸接近，可充分恢復(fù)胸椎后凸角度，矯正后凸畸形[11]，與髂骨相比，取骨量大，可避免結(jié)核播散，避免髂骨取骨造成的盆腹腔臟器損傷[12]；(7)對(duì)于多節(jié)段胸椎結(jié)核患者而言，前路病灶清除可在直視下對(duì)病變椎體及椎旁膿腫進(jìn)行清除，對(duì)椎管周圍充分減壓，后路固定可為病灶清除提供穩(wěn)定環(huán)境，避免術(shù)中椎體松動(dòng)和移位對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生二次損傷。其缺點(diǎn)在于：(1)術(shù)中先行后路內(nèi)固定，結(jié)束后需變換體位再行前路病灶刮除清理手術(shù)，明顯增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；(2)需經(jīng)肋間隙取肋骨并開(kāi)胸，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜。Ⅰ期前路病灶清除、取自體肋骨植骨、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療對(duì)于保證手術(shù)成功和治愈結(jié)核非常必要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后2周平均血沉和C-反應(yīng)蛋白水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪結(jié)束時(shí)，30例患者均無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，術(shù)中徹底清除病灶結(jié)合術(shù)中、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療可有效抑制炎癥反應(yīng)，有利于結(jié)核治愈，術(shù)中徹底清除死骨、干酪樣物質(zhì)及周圍硬化骨有助于抗結(jié)核藥物到達(dá)結(jié)核病灶并形成有效濃度。

綜上所述，Ⅰ期前路病灶清除、取自體肋骨植骨、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核安全有效，可糾正脊柱生理曲度畸形，重建并恢復(fù)脊椎穩(wěn)定，徹底刮除病灶，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫癥狀，促進(jìn)脊神經(jīng)功能恢復(fù)。