吳仲玉 劉兆云 陳 軒

1.福建省寧德市中醫(yī)院臨床藥學室，福建寧德 352100；2.福建省寧德市中醫(yī)院脾胃病科，福建寧德 352100

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年8月～2019年8月住院并使用注射用PPI 治療的200例患者作為研究對象，男105例（52.50%），女95例（47.50%）；年齡23～75歲，平均（49.01±5.69）歲。納入標準：①住院預計＞7 d 者；②明確應用注射用PPI 展開治療者；③病例資料完整者。排除標準：①存在注射用PPI 禁忌證者；②兒童、高齡患者；③處于妊娠、哺乳期的女性；④過敏體質。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 統(tǒng)計患者科室、注射用PPI 使用目的、劑量、療程、溶媒選擇等信息，參照藥品說明書及相關文獻對其不合理用藥情況進行分析。

1.2.2 評價標準 注射用PPI 用藥指征[5-6]包括治療用藥和預防用藥。（1）治療用藥：①消化性潰瘍；②上消化道出血；③應激性、非甾體抗炎藥物導致的急性胃黏膜損傷；④胃食管反流；⑤幽門螺旋桿菌根除；⑥急性胰腺炎。（2）預防用藥：①≥65歲；②嚴重創(chuàng)傷；③持續(xù)性低血壓、休克；④全身嚴重感染；⑤多器官功能障礙、機械通氣3 d 以上；⑥嚴重黃疸；⑦凝血功能障礙；⑧長期腸外營養(yǎng)、免疫抑制劑使用；⑨臟器移植術后；⑩12個月內出現(xiàn)上消化出血、消化性潰瘍；11○接受＞4 d 的手術；12○化療患者；13○大劑量糖皮質激素應用；14○抗血小板、非甾體抗炎藥相關胃腸黏膜損傷預防。注射用PPI 給藥劑量及療程參照藥品說明書。注射用PPI 靜脈給藥建議[7]：①十二指腸、胃潰瘍及反流性食管炎等引發(fā)的上消化道出血；②昏迷、腸外營養(yǎng)、禁食等不宜口服的患者；③持續(xù)使用3～5 d 止血效果良好后，應改為口服給藥，療程控制為7～10 d。注射用PPI 溶媒建議[8]：①艾司奧美拉唑僅可0.9%氯化鈉溶液，溶解后12 h 內用完；②蘭索拉唑通過滅菌注射用水溶解后，再選用100 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解；③奧美拉唑選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液，溶解后4 h 內用完；④泮托拉唑選擇專用溶劑，溶解后3 h 內用完。

1.3 觀察指標

觀察不同品種注射用PPI 的使用情況、200例使用注射用PPI患者的科室分布情況及注射用PPI 不合理用藥具體情況。包括用藥指征不明確、劑量不合理、療程偏長、重復用藥、溶媒選擇錯誤等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學方法進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，計量資料采用（±s）表示。

2 結果

2.1 本院注射用PPI 使用情況

本院臨床所用的注射用PPI 共4種，其中艾司奧美拉唑使用率最高，其次為蘭索拉唑、奧美拉唑（表1）。

2.2 本院注射用PPI 應用患者的科室分布情況

本院200例注射用PPI 的患者中，使用率最高的科室是脾胃病科，其次為急診科（表2）。

表1 本院不同品種注射用PPI 使用情況（n=200）

表2 200例使用注射用PPI患者的科室分布情況（n=200）

2.3 本院注射用PPI 不合理用藥具體情況

本院注射用PPI 中，不合理用藥率為13.00%，常見不合理情況為用藥指征不明確（表3）。

表3 本院注射用PPI 不合理用藥具體情況（n=200）

3 討論

3.1 PPI 及其應用現(xiàn)狀

質子泵（H+-K+-ATP 酶）于人體胃黏膜壁細胞中存在，通過將胃黏膜細胞中的H+泵出，同時將細胞外的K+泵入，結合H+、胃內Cl-，致使高胃酸環(huán)境形成，而PPI 可對H+-K+-ATP 酶產(chǎn)生抑制作用，使胃酸分泌的最后步驟得到抑制[9-10]。1988年，第一代PPI 奧美拉唑上市，隨后蘭索拉唑、雷貝拉唑等逐漸上市；現(xiàn)階段，PPI 類藥物已經(jīng)成為消化性潰瘍、胃食管反流、上消化道出血等疾病臨床治療工作中的首選藥物，對于提升此類疾病的臨床治愈率具有積極意義[11]。近年來，隨著PPI 臨床應用范圍的進一步擴展，注射用PPI不合理用藥現(xiàn)象增多，不良反應也逐漸被關注，如惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、頭暈、血小板減少、胸悶等，不僅會使患者痛苦增加，而且還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛[12]。

3.2 本院住院患者注射用PPI 使用情況及不合理用藥

現(xiàn)階段，PPI 除了被應用于胃酸分泌相關疾病臨床治療外，注射用PPI 還被應用于圍術期應激性潰瘍、胃黏膜損傷等疾病的預防中，其使用范圍表現(xiàn)出分散性特征，且相關指南中關于此藥物的劑量、療程等均尚無統(tǒng)一規(guī)定，導致此藥物的不合理應用現(xiàn)象時有發(fā)生[13]。本研究對本院2018年8月～2019年8月收治的200例住院患者中注射用PPI 的使用情況展開調查分析，本院所用的注射用PPI 共有4種，其中艾司奧美拉唑使用率最高，其次為蘭索拉唑，與鐘韻偉等[14]的研究相似。艾司奧美拉唑是常用PPI 的一種，對于胃酸分泌具有抑制作用，已被臨床上廣泛應用，具有臨床療效、安全性確切等特征。蘭索拉唑是第二代PPI 中的一種，可與H+-K+-ATP 酶結合，在同等酸性條件下，對質子泵的抑制作用更為顯著。同時，蘭索拉唑側鏈上對氟元素進行了導入，親脂性、生物利用率更高，因此應用范圍較為廣泛。

本院注射用PPI 使用率最高的科室的脾胃病科，其次為急診科，與伍延婷等[15]的研究結果相似。脾胃病科是對胃食管反流、消化性潰瘍等疾病進行治療的主要科室，該科室內收治的疾病大多與注射用PPI 適應證相符，因此注射用PPI 的使用頻率較高。而急診科、骨傷科、普外科等科室使用注射用PPI 的主要目的在于對應激性潰瘍、上消化道損傷等疾病進行預防。

本院注射用PPI 的不合理用藥率為13.00%，不合理情況為：①用藥指征不明確。當前，對于接受外科手術、化療、嚴重創(chuàng)傷、全身嚴重感染、多器官功能障礙、長期機械通氣及腸外營養(yǎng)等患者，臨床上多會選擇注射用PPI 治療，通過對胃腸黏膜進行保護，預防應激性潰瘍。但是，相關研究[16]指出，并非所有患者均需常規(guī)應用注射用PPI，如骨科手術、鈥激光碎石術、甲狀腺切除術、扁桃體摘除術、術后無需禁食等患者無需應用注射用PPI 預防應激性潰瘍。另外，無嚴重感染、凝血功能障礙、消化道出血或潰瘍史等胸痛待查、高血壓等患者并不存在應激性潰瘍高危因素，因此也不建議對注射用PPI 進行預防性使用。②劑量不合理。對于重癥監(jiān)護室中的部分患者，為實現(xiàn)對應激性潰瘍的有效預防，臨床上可能會選擇超劑量應用注射用PPI。研究[17]表明，注射用PPI 若長期大量應用，可能會導致骨質疏松、骨折、低鎂血癥、感染等風險增加，且并非所有患者均可耐受大劑量，因此臨床上需根據(jù)推薦劑量予以注射用PPI 治療，且一般不建議超劑量應用。③療程偏長。臨床上通過注射用PPI 對患者進行治療時，為控制其病情，通常會用藥至患者出院。而相關文獻[18-19]表明，存在嚴重創(chuàng)傷、應激性潰瘍高危因素的患者，其胃酸pH值上升至4.0 以上時，即可停止應用注射用PPI，而重大手術者用藥至轉入普通病房、耐受腸道營養(yǎng)后即可停藥，無需長時間用藥。④重復用藥。對于癥狀較輕、耐受口服給藥等患者，除了選擇予以口服途徑給藥外，部分臨床醫(yī)生為促進患者癥狀改善，忽視注射用PPI 的靜脈給藥建議，選擇重復用藥，可能導致藥物不良反應風險增大。⑤溶媒選擇不合理。注射用PPI 對溶媒有嚴格的要求，如奧美拉唑、艾司奧美拉唑不可通過酸性溶液進行溶解；蘭索拉唑通過滅菌注射用水溶解后，再選用100 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解；泮托拉唑要求溶液有穩(wěn)定的pH值（9.5～11.0），通過氯化鈉溶液溶解后20 min 會有變色反應出現(xiàn)，需選擇專用溶媒。臨床中若注射用PPI 存在溶媒選擇不合理現(xiàn)象，可能會導致藥物療效下降，并增大不良反應風險。

3.3 提升注射用PPI 臨床應用合理性的建議

針對以上不合理用藥情況，為進一步提升注射用PPI 臨床應用合理性，需重視：①醫(yī)院醫(yī)務科、藥劑科應進一步對藥品管理工作進行強化，通過管理、監(jiān)督等制度的制定與實施，規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為。②各科室應配備臨床藥師，定期展開處方點評工作，予以臨床醫(yī)生用藥指導，對患者實施合理用藥方面的健康宣教。③對注射用PPI 使用建議進行制訂與定期更新，醫(yī)院醫(yī)務科、藥劑科共同合作，制訂包括用藥指征、不同疾病注射用PPI 劑量、療程等內容的使用建議，為臨床醫(yī)生、藥師等提供參考，并督促其嚴格按照此藥物開具處方與給藥，進一步提升此藥物的臨床療效、安全性。

綜上所述，本院住院患者多使用的注射用PPI 以艾司奧美拉唑、蘭索拉唑為主，脾胃病科用藥率較高，常見不合理用藥現(xiàn)象為適應證選擇不合理。但此次僅選取200例樣本量，且觀察指標有限，可能導致結果出現(xiàn)一定偏差；另外，兒童、高齡患者對注射用PII 的應用需對劑量進行調整，妊娠、哺乳期女性則不建議應用此類藥物，相關臨床用藥資料缺乏，因此未納入此類患者進行研究，需進一步分析本院對注射用PPI的應用情況，并制定相應的合理用藥建議。