黃 巖 王麗萍 曹艷紅

江西省新余第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西新余 338026

骨科手術(shù)患者圍術(shù)期血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT 主要特征為靜脈管腔內(nèi)形成血凝塊，阻塞管腔，造成靜脈回流障礙，病情進(jìn)展可引起肺栓塞和下肢功能障礙，嚴(yán)重者可危及生命[1]。而多數(shù)患者在DVT 發(fā)病早期無特異性癥狀，臨床表現(xiàn)、體征不明顯，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT 病情[2]。病情進(jìn)展后患者出現(xiàn)下肢疼痛及腫脹等癥狀，此時(shí)確診可導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，治療難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，選擇合理有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來輔助診斷早期DVT至關(guān)重要。D-二聚體參與機(jī)體凝血過程，可反饋患者機(jī)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)狀態(tài)，可作為預(yù)測靜脈血栓形成的有效指標(biāo)[3]。目前有關(guān)D-二聚體與下肢骨科手術(shù)患者圍術(shù)期DVT 發(fā)病的關(guān)系尚未明確。因此，本研究回顧性分析新余第二醫(yī)院收治的80例下肢骨折圍術(shù)期患者的臨床資料，進(jìn)一步探討D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測對下肢骨折患者圍術(shù)期DVT 的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月～2020年2月新余第二醫(yī)院收治的80例下肢骨折圍術(shù)期患者的臨床資料，所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)后患者是否存在DVT，分為DVT 組（發(fā)生DVT，n=8）與非DVT 組（未發(fā)生DVT，n=72）。非DVT 組中，男43例，女29例；年齡30～85歲，平均（57.49±5.10）歲。DVT組中，男6例，女2例；年齡30～85歲，平均（57.50±5.07）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新余第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查未見DVT 者；②術(shù)前凝血功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過抗凝藥物治療者；②合并惡性腫瘤者；③活動(dòng)性出血者。

1.3 方法

1.3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前采用X 線確認(rèn)患者下肢骨折情況，對患者實(shí)施硬膜外麻醉，針對骨折位置做不同切口，可選擇弧形或后緣切口，對骨折部位進(jìn)行直視下復(fù)位，并選擇松質(zhì)骨螺釘固定，角度選取與骨折線垂直。

1.3.2 D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測 術(shù)前與術(shù)后1、3、7、14 d，分別采集兩組患者的肘部靜脈空腹血2 mL，采用C3510型全自動(dòng)血凝分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測D-二聚體水平。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較DVT 組和非DVT 組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14 d 各時(shí)間點(diǎn)的D-二聚體水平。②繪制受試者工作特征（ROC）并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，分析D-二聚體變化對下肢骨折患者圍術(shù)期發(fā)生DVT 的診斷效能。其中D-二聚體參考值范圍為0～0.55 mg/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線并計(jì)算AUC值，AUC值＞0.90 表示診斷性能較高，0.71～0.90 表示診斷性能一般，0.50～0.70 表示診斷性能較差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測情況的比較

兩組患者術(shù)前的D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DVT 組患者術(shù)后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平均高于非DVT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體變化對下肢骨折患者圍術(shù)期發(fā)生DVT 的診斷效能

繪制ROC曲線見圖1（封四），結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平對下肢骨折患者圍術(shù)期發(fā)生DVT 預(yù)測的AUC值分別為：0.882、0.983、0.995、0.949，術(shù)后1 d 時(shí)的D-二聚體水平對DVT 有一般診斷效能，術(shù)后3、7、14 d 時(shí)的D-二聚體水平對DVT 有較高診斷效能。

表1 兩組患者D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測情況的比較（mg/L，±s）

表1 兩組患者D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測情況的比較（mg/L，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d t 術(shù)后1 d 與P 術(shù)后1 d 與t 術(shù)后3 d 與P 術(shù)后3 d 與t 術(shù)后7 d 與P 術(shù)后7 d 與t 術(shù)后14 d 與P 術(shù)后14 d 與術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值非DVT 組（n=72）DVT 組（n=8）t值P值0.38±0.10 0.35±0.08 0.818 0.416 1.07±0.47 1.92±0.40 4.914＜0.001 1.69±0.48 3.29±0.63 8.668＜0.001 1.15±0.43 4.89±0.96 20.030＜0.001 0.49±0.20 2.18±0.60 17.299＜0.001 16.053 13.877＜0.001＜0.001 29.252 15.119＜0.001＜0.001 19.799 14.592＜0.001＜0.001 9.334 9.954＜0.001＜0.001

3 討論

下肢骨折手術(shù)可造成一定創(chuàng)傷，創(chuàng)傷可進(jìn)一步引發(fā)凝血功能異常。此外，受創(chuàng)傷、疼痛等因素影響，下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后常需臥床一段時(shí)間，缺乏被動(dòng)及主動(dòng)鍛煉，易使患者下肢血液流動(dòng)緩慢，處于血凝狀態(tài)，造成DVT 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高[4]。有研究指出，DVT 和肺栓塞是相同臨床病變在不同部位的不同表現(xiàn)，大約50%的DVT 患者可并發(fā)肺栓塞，具有高致殘、致死率[5-6]。為預(yù)防肺栓塞發(fā)生，減輕患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，對DVT 進(jìn)行早期診斷與治療至關(guān)重要。

目前臨床用于診斷DVT 的方法較多，包括下肢靜脈造影、超聲檢查等。下肢靜脈造影對DVT 有較高診斷價(jià)值，可清晰顯示靜脈血栓阻塞的部位、大小、程度及血流情況等，但靜脈造影屬于有創(chuàng)檢查，可在手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重下肢創(chuàng)傷，不利于患者康復(fù)，且下肢靜脈造影檢查費(fèi)用相對較高，因此不被患者廣泛接受[8-9]。下肢血管超聲檢查屬于無創(chuàng)檢查范疇，有一定檢查準(zhǔn)確度，可在一定程度上顯示血栓部位、血栓回聲強(qiáng)度、血流顯像情況等[10]。但影像學(xué)檢查方法仍存在一定漏診及誤診率，對微小及隱藏較深的病灶難以檢出。有文獻(xiàn)報(bào)道，下肢血管超聲在診斷近心端DVT 時(shí)敏感性可達(dá)95%，特異性在98%以上[11]。此外，常規(guī)超聲的圖像質(zhì)量較差，對早期DVT 的診斷效能較低，診斷結(jié)果受醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)影響[12]。

熊偉等[13]研究結(jié)果顯示，檢測圍術(shù)期下肢骨折患者的血漿D-二聚體水平對血栓的形成具有較高診斷性能。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前的D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1、3、7、14 d的D-二聚體水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DVT 組患者術(shù)后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平均高于非DVT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示血漿D-二聚體水平與下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT 有密切關(guān)系，與上述研究[13]結(jié)論一致。機(jī)體發(fā)生DVT 是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，術(shù)后機(jī)體血漿D-二聚體水平也是動(dòng)態(tài)變化的，DVT 的病情越嚴(yán)重，血漿D-二聚體水平的升高幅度越顯著。進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7、14 d 的D-二聚體水平對下肢骨折患者圍術(shù)期發(fā)生DVT 預(yù)測的AUC值分別為：0.882、0.983、0.995、0.949，術(shù)后1 d 時(shí)的D-二聚體水平對DVT有一般診斷效能，術(shù)后3、7、14 d 時(shí)的D-二聚體水平對DVT 有較高診斷效能，D-二聚體水平可作為診斷DVT 的有效工具。究其原因在于，當(dāng)機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)態(tài)被打破，凝血系統(tǒng)與繼發(fā)纖溶系統(tǒng)被激活，D-二聚體水平呈現(xiàn)特異性升高，因此D-二聚體可作為機(jī)體凝血功能發(fā)生異常的理想標(biāo)志物[14-15]。但D-二聚體在肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤中也可出現(xiàn)升高，因此在應(yīng)用D-二聚體診斷DVT 時(shí)，應(yīng)制訂詳細(xì)的排除標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合其他有效的血漿或血清診斷標(biāo)志物。

綜上所述，D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測對下肢骨折患者圍術(shù)期DVT 有較高診斷效能，可作為DVT 的有效診斷工具。