鮑亞星

江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院放射科，江蘇無錫 214000

肺栓塞是指血管內內源性及外源性栓塞物質經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，使得組織血供受阻而引起的一種臨床病理綜合征。常見的栓塞物質是血栓，其余的少見物質有脂肪滴、新生物細胞、空氣等。肺栓塞一旦形成，局部血流減少或中斷，可引起局部不同程度的血流動力學和呼吸功能改變，其病死率較高，如果及早作出正確的診斷并積極地進行治療，則能大大降低病死率。據(jù)文獻報道，其病死率可降至8%[1]。目前，隨著64 螺旋CT 在肺栓塞中的深入和廣泛應用，該病的診斷正確性和及時性顯著提高。本研究通過對31例肺栓塞患者的CT肺動脈造影表現(xiàn)進行分析，探討64 排螺旋CT 在肺栓塞診斷中的應用進展和價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第五人民醫(yī)院2017年6月～2019年12月收治的31例肺栓塞患者，男17例，女14例；年齡14～80歲；患者主要癥狀為不同程度胸悶、胸痛、進行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀；其中有較典型的胸痛、咯血、呼吸困難的三聯(lián)征患者16例；5例突發(fā)高熱，心電圖表現(xiàn)有ⅠSⅢQⅢT+右胸導聯(lián)T 波倒置，提示急性肺動脈高壓 （急性肺動脈栓塞形成）；29例患者D-二聚體升高。本研究經(jīng)無錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 掃描方法與重建

所有患者均經(jīng)本人知情同意行CTPA 檢查。檢查使用西門子SOMATOM Definition AS+64 排螺旋CT軸位增強螺旋掃描，層厚及準直寬度為64 mm×0.6 mm，螺距為1.2?；颊哐雠P屏氣后，掃描范圍從主動脈弓到膈頂上方，使用碘比醇50 mL（370 mg）造影劑，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入，注入速率為4～5 mL/s，使用對比跟蹤技術，選擇肺動脈主干水平作為興趣區(qū)，當此區(qū)域CT值達到120 HU 時自動觸發(fā)掃描。掃描完成收集好所有原始數(shù)據(jù)后，進行圖像重建后處理。本研究使用的后處理重建技術包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積重建法（VR）。本組病例CT圖像均由2名高年資主治醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師讀片分析。

2 結果

2.1 肺動脈栓塞累及范圍

本研究31例患者掃描結果明確顯示有肺動脈充盈缺損30例，1例肺動脈未見明顯異常改變，陽性率為96.7%，病例敏感性達90.0%以上。所涉及栓塞的肺動脈及分支共89 支，其中右主肺動脈4 支，左主肺動脈2 支（圖1）；左下肺動脈29 支，右下肺動脈30支，左上肺動脈16 支，右上肺動脈8 支。其中位于肺葉及以上動脈47 支，占53.8%；肺段及亞肺段動脈34 支，占38.5%；亞肺段以下7 支，占7.9%。2例患者下腔靜脈及右心房內見充盈缺損。

圖1 肺栓塞累及分布（左肺動脈主干栓塞）

2.2 肺栓塞的CT 征象

本組肺動脈栓塞病例直接征象中，病變肺動脈內完全性低密度結節(jié)填塞5 支，血管無造影劑充填，阻塞以遠肺動脈不顯示（圖2A）；其余為不完全低密度栓塞，表現(xiàn)為結節(jié)狀、條狀充盈缺損，其中中心性充盈缺損，其周邊造影劑繞流，顯影血管呈“軌道征樣”改變（圖2B）；偏心性充盈缺損，造影劑與血管壁呈銳角樣改變（圖2C）；附壁血栓2例，顯示血管中心有高密度造影劑，相應血管腔狹窄（圖2D）。間接征象可見肺窗見肺內灌注不良而形成尖段指向肺門的楔形實變影（圖2E）、肺內滲出陰影以及肺動脈主干增粗，右心室增大及胸腔積液。研究認為，支氣管動脈管徑＞1.5 mm 應考慮慢性肺栓塞的診斷等[2]。

3 討論

3.1 肺栓塞的臨床特點與CT肺栓塞造影特點

圖2 肺動脈栓塞CTPA 征象

近年來，肺栓塞在臨床的發(fā)病率逐年提高。肺栓子性質主要是血栓，還有一些諸如癌栓、脂肪滴、空氣等少見的物質。栓子來源主要有腔靜脈系統(tǒng)及右心，栓子最多見于下肢深靜脈。深靜脈栓子脫落后隨血液循環(huán)進入肺動脈而引起肺動脈各段、亞段及以下各支的栓塞。由于肺支氣管動脈的血供較為充足，一般肺段動脈栓塞區(qū)域較少發(fā)生肺梗死。肺栓塞按起病過程可分為急性和慢性肺栓塞，急性肺栓塞是指栓塞物在一定范圍內肺血管床急劇堵塞，臨床表現(xiàn)較快并具有多樣性，如突發(fā)胸痛、呼吸困難、面色蒼白、大汗淋漓等，合并肺梗死可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血等。慢性肺栓塞多數(shù)起病較隱匿，常伴有活動后氣喘、乏力、胸悶，合并肺動脈高壓右心衰竭可出現(xiàn)下肢水腫等癥狀。無論急性或慢性肺動脈栓塞，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往被誤診為其他心血管疾病，漏診及誤診率很高，是造成猝死的原因之一，死亡率可達30%[3]。及時診斷及積極地抗凝、溶栓治療可使死亡率降低至8%[4]，同時血漿D-二聚體測定對診斷有一定的診斷價值，＞500 μg/L 有意義。臨床研究表明，多種疾病D-二聚體升高，血漿D-二聚體測定對肺栓塞的敏感性極高，超過90%[5]。有研究顯示，多層螺旋CT 診斷肺動脈主干栓塞的敏感性達100%，特異性也為100%，總肺動脈栓塞的敏感性達66.7%[6]。CT肺動脈造影診斷肺栓塞的直接征象表現(xiàn)為肺動脈內不同程度的充盈缺損，根據(jù)位置、形態(tài)可分為完全性、中央型、附壁型充盈缺損三種[7-9]。間接征象中，肺梗死表現(xiàn)為尖端指向肺門的肺野楔形密度增高影，局限性血管紋理分布不均或稀疏，在肺窗內可觀察到肺內灌注不均，即為“馬賽克征”[10]。肺動脈高壓征象包括中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少以及肺炎、心包及胸腔積液等。根據(jù)栓子的CT 表現(xiàn)，還可以判斷急慢性栓塞[11]，急性肺栓塞表現(xiàn)為肺動脈中心低密度充盈缺損，周圍環(huán)繞高密度對比劑，即“軌道征”[12]；慢性肺動脈栓塞表現(xiàn)為肺動脈內偏心性低密度充盈缺損[13]，邊緣光滑，與動脈管壁呈鈍角相接，并可見鈣化，且遠端分支可有“血管截斷征”[14]或管腔不規(guī)則[15]。

3.2 多層螺旋CT肺動脈造影價值優(yōu)勢

數(shù)字減影血管造影（DSA）介入肺動脈造影雖被認為是肺栓塞診斷的“金標準”，但此方法有創(chuàng)傷，并具有一定的并發(fā)癥（血栓形成、假性動脈瘤、皮下血腫等）及死亡率，另外還受到使用設備的限制，目前已很少應用[16]。近年來，多層螺旋CT 的日新月異，尤其是64層以上CT 的出現(xiàn)和深入發(fā)展。在肺栓塞的診斷應用中，由于其快速的容積掃描、較高的空間及密度分辨率，使肺動脈栓子最小檢出直徑達到2 mm[17-18]。據(jù)文獻報道，CT肺動脈造影敏感性高、特異性強，檢測肺動脈干、葉段肺動脈栓塞的敏感性達86%～100%，并可直接觀察病變范圍及程度，大大提高了對肺動脈的顯示和小栓子的分析[19]。心電門控技術的應用可以最大限度地避免心臟及大血管搏動形成的偽影，使靠近心緣部位的段以下肺動脈內栓塞顯示更清晰；再由于各種三維重建技術如MPR、MIP 及VR 的應用，可以真正獲得全方位的3D 逼真圖像，避免DSA 檢查中由于無法多角度旋轉而形成的重疊點，讓影像醫(yī)師能任意角度觀察細微病變，明確栓子的形態(tài)、大小、位置，同時觀察肺動脈的走行及管徑的粗細狀況，還能了解有無合并其他心肺疾病，為臨床提供更精確的數(shù)據(jù)，從而使臨床治療更有針對性，降低病死率。另外，64 排螺旋CT 具有大范圍動態(tài)掃描的優(yōu)勢，在肺動脈造影時可聯(lián)合進行腹、盆部及下肢靜脈造影。本研究病例中，有1例左髂外靜脈栓塞，為肺動脈栓子來源提供了有力的證據(jù)，也為下一步溶栓作出了精確的導航。研究顯示，在臨床上可以進行肺動脈同下肢靜脈聯(lián)合掃描，不僅有利于肺栓塞的確診，同時對肺栓塞的預防也有很大幫助[20]。

由于64 排CT肺動脈造影方法較簡便，利用快捷簡便的后處理，多角度、全方位觀察病變的大小、位置、分布特性，進行可靠的測量和評估，能夠為臨床診治提供準確的依據(jù)。同時，其無穿刺創(chuàng)傷及嚴重并發(fā)癥，無明顯檢查后禁忌證，可方便進行治療后復查，體現(xiàn)了較高的可重復性。因此，CT肺動脈造影成為診斷肺栓塞的主要手段。目前，64 排螺旋CT肺動脈造影已逐步取代DSA 肺動脈造影，漸已成為診斷和評估肺動脈栓塞的首選方法[21]。