江文婷 汪 煒 王宏菁 占 波

1.江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000；2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西上饒 334000

瘢痕妊娠為受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種，臨床又名異位妊娠?；颊叨喟橛型＝?jīng)后陰道不規(guī)則流血癥狀，但該癥狀并無特異性，胚胎進(jìn)一步發(fā)育后滋養(yǎng)細(xì)胞肌層植入深度增加，引發(fā)子宮破裂或大出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重情況下直接危險(xiǎn)孕婦生命安全[1-2]。超聲檢查是臨床用于疑似異位妊娠檢查的常用方法，但易受操作手法及人員水平因素影響，且超聲檢查多需進(jìn)行探頭加壓，可能增加陰道流血癥狀并存在導(dǎo)致孕囊及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。磁共振（MR）技術(shù)軟組織分辨率高，特別是3.0T高場強(qiáng)MR 增強(qiáng)掃描在瘢痕子宮妊娠者中對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)的分辨率更高，可明確孕囊大小、形態(tài)及位置等相互關(guān)系[4]。本研究通過對(duì)上饒市人民醫(yī)院早期瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討3.0T高場強(qiáng)MR 增強(qiáng)掃描在早期瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2019年1～12月收治的62例陰道異常出血患者的臨床資料，年齡23～35歲，平均（29.65±2.17）歲；孕齡5～10 周，平均（7.65±1.03）周；剖宮產(chǎn)產(chǎn)次1～3次，平均（1.36±0.24）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月～5年，平均（2.36±0.41）年；經(jīng)手術(shù)證實(shí)為早期瘢痕子宮妊娠患者50例，外生型31例，內(nèi)生型19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有剖宮產(chǎn)史；②伴有不同程度陰道出血癥狀；③人絨毛膜促性腺激素檢測呈陽性，臨床資料完整且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌患者；②合并宮腔息肉、黏膜下肌瘤等子宮其他病變者[5]。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 62例患者均分別行3.0T高場強(qiáng)MR盆腔平掃、3.0T高場強(qiáng)MR 盆腔平掃+增強(qiáng)掃描。掃描開始前指導(dǎo)患者通過呼吸調(diào)節(jié)以平復(fù)緊張情緒，掃描范圍從第5 腰椎下緣水平到會(huì)陰部層面。采用美國GE discover MR750型3.0 TMR 掃描儀，體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，MR 掃描包括軸位T1WI（TR 400～500 ms，TE 8～12 ms）、T2WI 和脂肪抑制序列（TR 4000～6500 ms，TE 90～100 ms），矢狀位T2WI 和脂肪抑制序列（TR 4000～6500 ms，TE 90～100 ms），冠狀位T2WI（TR 4000～4200 ms，TE 100～120 ms），DWI 序 列（TR 3000～5000 ms，TE 60ms）；T1WI 自旋回波脂肪抑制增強(qiáng)；FOV 250 mm×280 mm，矩陣320×256，層厚6 mm，層間距1 mm。

1.2.2 圖像分析 影像結(jié)果由上饒市人民醫(yī)院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師單獨(dú)閱片后共同診斷，通過對(duì)妊娠囊部位、大小、形態(tài)、滋養(yǎng)層生長方式、與子宮瘢痕肌層及周圍組織的關(guān)系、各序列信號(hào)特點(diǎn)的判定，達(dá)成一致診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析MRI 影像特征表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)62例陰道出血患者早期瘢痕妊娠的診斷結(jié)果及MR 盆腔平掃、MR 盆腔及平掃+增強(qiáng)掃描用于早期妊娠瘢痕診斷的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性。靈敏性=真陽性例數(shù)/（假陰性+真陽性）例數(shù)×100%（即真陽性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診為陽性者例數(shù)×100%），特異性=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%（即真陰性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診為陰性者例數(shù)×100%），準(zhǔn)確性=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 影像特征表現(xiàn)

確診的50例患者中，MR 盆腔平掃顯示剖宮產(chǎn)瘢痕均位于子宮前壁峽部，子宮肌層局限性變薄或連續(xù)性中斷，漿膜層厚度不足0.1～0.5 cm，T2WI 上呈低信號(hào)表現(xiàn)，T2WI 矢狀位病變檢查顯示效果更佳。妊娠囊0.8 cm×0.4 cm～5.5 cm×2.5 cm，部分或大部分向?qū)m腔內(nèi)生長，43例表現(xiàn)為單純均勻T1WI 低信號(hào)及T2W2I高信號(hào)，另有7例表現(xiàn)出不規(guī)則T2WI 信號(hào)，行增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為完整環(huán)形強(qiáng)化或不完整邊緣明顯強(qiáng)化。

2.2 兩組早期瘢痕妊娠患者診斷結(jié)果

行MR 盆腔平掃后，診斷為早期瘢痕妊娠41例，漏診9例，誤診6例；行MR 盆腔平掃+增強(qiáng)掃描后，診斷為早期瘢痕妊娠48例，漏診2例，誤診1例（表1）。

表1 兩組早期瘢痕妊娠患者診斷結(jié)果比較（例）

2.3 兩種方式用于早期瘢痕妊娠診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性的比較

MR 盆腔平掃、MR 盆腔平掃+增強(qiáng)掃描方式用于早期瘢痕妊娠診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩種方式用于早期瘢痕妊娠診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性的比較[%（n/N）]

3 討論

臨床數(shù)據(jù)顯示，我國孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%。隨著國家“二孩”政策的開放，二胎產(chǎn)婦數(shù)量明顯上升，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者數(shù)量隨之呈現(xiàn)增長趨勢，現(xiàn)已占剖宮產(chǎn)史孕婦的6.1%[6-9]。臨床依照妊娠囊生長方式差異性將瘢痕妊娠分為外生型、內(nèi)生型兩種類型，外生型瘢痕妊娠孕婦妊娠囊附著于切口瘢痕深部并朝膀胱及腹腔方向生長，多易引發(fā)大出血，且妊娠囊向子宮肌層穿透性生長后勢必導(dǎo)致子宮破裂[10-11]；內(nèi)生型瘢痕妊娠孕婦妊娠囊則多種植于子宮峽部切口，瘢痕相對(duì)較淺出，朝宮頸方向生長[12]。研究顯示，該生長方式可維持至正常分娩，但亦可導(dǎo)致分娩時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)，危急生命安全[13]。

目前，臨床對(duì)于早期妊娠的MR 診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)定可將下列情況作為初步診斷標(biāo)準(zhǔn)。①宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊，附著于子宮峽部前壁[14]；②子宮肌層局部菲薄薄或缺損[15]，同時(shí)結(jié)合受檢者剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)時(shí)間、血HCG 檢查等可作出瘢痕妊娠的初步判定[16]。本研究通過對(duì)50例早期瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出早期瘢痕妊娠影像特征如下。①前壁峽部瘢痕處伴有類圓形或不規(guī)則形囊實(shí)性團(tuán)塊；②瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，且肌層變薄。MR 檢查均可提示妊娠囊同瘢痕之間的位置關(guān)系，但盆腔平掃中有9例患者因早期孕囊過小，僅單純顯示不規(guī)則長T2 信號(hào)影，未能對(duì)囊內(nèi)容物清晰顯示，導(dǎo)致臨床漏診，增強(qiáng)掃描后可見孕囊內(nèi)強(qiáng)化小胚芽信號(hào)影，且妊娠囊邊界清晰，瘢痕厚度提示準(zhǔn)確，增強(qiáng)掃描后僅漏診2例。另有研究顯示，早期瘢痕妊娠MR 平掃可見子宮結(jié)合帶及域外肌層局部增厚，T1WI 序列提示邊界不清低信號(hào)影，容易被誤診為子宮肌瘤[17]；而增強(qiáng)掃描在孕囊內(nèi)容物、胎盤著床位置及瘢痕關(guān)系性方面的關(guān)系提示準(zhǔn)確性均優(yōu)于盆腔及平掃[18]。

深入分析早期瘢痕妊娠的MR 增強(qiáng)掃描成像特征及診斷要點(diǎn)可提升早期瘢痕妊娠檢出效能，能夠?yàn)榛颊吲R床治療方案的選擇提供全面、準(zhǔn)確的依據(jù)（如外生型瘢痕妊娠，我院婦科一般采用腹腔鏡或?qū)m腔鏡去除子宮瘢痕上的妊娠病灶；內(nèi)生型瘢痕妊娠一般采用子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)或術(shù)中行氨甲蝶呤化療、灌注治療，次日行清宮術(shù)），對(duì)減少患者的痛苦意義重大。

綜上所述，3.0T高場強(qiáng)MR 增強(qiáng)掃描在早期瘢痕妊娠中具有較高應(yīng)用價(jià)值，增強(qiáng)掃描可作為盆腔平掃的補(bǔ)充，能夠更好地指導(dǎo)臨床治療。