曾惠明 肖凌暉 謝 維

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院胃腸甲狀腺外科，廣東惠州 516008

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌具有每年120萬的新確診病例，并且有超過60萬名患者死于該病[1]。導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者死亡最主要的原因之一是出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，肝臟是結(jié)直腸癌最主要的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移靶器官，因此肝轉(zhuǎn)移也是臨床治療結(jié)直腸癌的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，有15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移，而另有15%～25%的患者原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[3]。MDT（Multidisciplinary management，MDT）通過對(duì)CLMs（colorectal liver metastasis，CLMs）患者進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估，針對(duì)不同治療目標(biāo)，制定適合患者的檢查和治療方案，整個(gè)治療過程銜接緊密，規(guī)范科學(xué)的進(jìn)行治療，是CLMs 最有效的治療方法[4]?；诖耍狙芯窟x取2014年1月～2017年4月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院收治的42例CLMs患者作為研究對(duì)象，分析和研究MDT 在CLMs 治療中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年4月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院收治的42例CLMs 患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各21例。對(duì)照組中，男10例，女11例；平均年齡（59.09±5.21）歲；平均體重指數(shù)（25.21±6.35）kg/m2；癌胚抗原（65.62±75.41）μg/L；原發(fā)腫瘤部位：結(jié)腸12例，直腸9例。觀察組中，男11例，女10例；平均年齡（58.65±5.18）歲；平均體重指數(shù)（26.23±6.12）kg/m2；癌胚抗原（65.92±74.81）μg/L；原發(fā)腫瘤部位：結(jié)腸11例，直腸10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為CLMs；②全部患者均對(duì)本研究知情，且自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)灶發(fā)生穿孔、出血行急診手術(shù)患者；②具有嚴(yán)重意識(shí)障礙無法有效交流患者；③中途退出本次研究患者。

1.2 方法

對(duì)照組未經(jīng)MDT 討論，觀察組通過MDT 進(jìn)行診治。MDT 診療方法：①精確分組。觀察組患者均經(jīng)過胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、介入科、消化內(nèi)科、胸外科、病理科醫(yī)師組成的MDT 專家組進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，制定相應(yīng)的診療方案[3]。②手術(shù)或消融策略。對(duì)觀察組患者進(jìn)行消融治療時(shí)應(yīng)符合下述兩種情況，第一，患者通過消融或手術(shù)的方式切除肝轉(zhuǎn)移灶的R0；第二，消融治療適用于術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度系數(shù)較高，較難確保R0 切除或切除后導(dǎo)致健康肝臟體積＜30%患者[4]。③術(shù)后管理。術(shù)后化療，根據(jù)患者術(shù)前對(duì)化療藥物的敏感情況進(jìn)行圍術(shù)期8 周期化療。術(shù)后檢測(cè)，完成手術(shù)后每3～6個(gè)月進(jìn)行1次CT檢查和腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。可使用腹部CT 或MRI 聯(lián)合超聲造影檢查肝轉(zhuǎn)移灶。完成手術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，可將檢查頻率更改為1次/年[5]。④術(shù)后隨訪。將全部CLMs 患者的資料都登記收錄在結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫，每2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，隨訪形式可使用MDT 門診結(jié)合電話隨訪的形式，并將患者的治療過程和生存狀況進(jìn)行詳細(xì)記錄。隨訪的開始時(shí)間為肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間，平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的化療完成率、手術(shù)情況及死亡率。其中化療完成率包括術(shù)前化療率和化療完成轉(zhuǎn)化率。手術(shù)情況各項(xiàng)指標(biāo)包括一期切除或消融術(shù)發(fā)生率、轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率、R0 切除率、淋巴結(jié)清掃率、轉(zhuǎn)移灶清掃率和病理完全緩解率。記錄兩組患者1年隨診死亡率和2年隨診死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前化療率、化療完成轉(zhuǎn)化率的比較

觀察組患者的術(shù)前化療率和化療完成轉(zhuǎn)化率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前化療率、化療完成轉(zhuǎn)化率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組患者的一期切除或消融術(shù)發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的R0 切除率、淋巴結(jié)清掃率、轉(zhuǎn)移灶清掃率、病理完全緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者死亡率的比較

兩組患者的1年隨診死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的2年隨診死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較[n（%）]

表3 兩組患者死亡率的比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，近1/4 的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，近1/4 的結(jié)直腸癌患者在治療過程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。未經(jīng)治療的CLMs 患者其中位生存期僅6.9個(gè)月，無法行手術(shù)切除的患者5年存活率接近0[6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展及醫(yī)療手段的日漸豐富，臨床學(xué)科逐漸分化，專業(yè)化水平也越來越高，各學(xué)科的發(fā)展常常是其他學(xué)科難以了解的，所以?？圃\斷與治療成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，?？漆t(yī)師也構(gòu)成了各大醫(yī)院的主力隊(duì)伍[7]。然而當(dāng)前的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移是全身性疾病的一種，局部和單一系統(tǒng)的診斷與治療具有不合理性，綜合診斷與治療才能取得滿意的效果[8]。近些年來，關(guān)于結(jié)直腸癌的治療方法和理念在不斷更新，MDT模式已經(jīng)成為規(guī)范，CLMs 的治療方法愈加完善，療效也越來越好，但是仍然沒有一種治療方法或是多種方法的聯(lián)合使用可以有效代替手術(shù)切除的效果。因?yàn)槎喾N輔助治療手段的發(fā)展，當(dāng)下治療方法的核心和關(guān)鍵問題便是如何開展根治性手術(shù)切除，這便需要多個(gè)學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行綜合治療，實(shí)現(xiàn)MDT模式下多種方法序貫治療，這也是近年來臨床廣泛關(guān)注的一大問題[9]。本研究結(jié)果提示，MDT模式在治療規(guī)范性方面優(yōu)于未經(jīng)MDT 討論模式。MDT 有一套系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)，MDT 團(tuán)隊(duì)可被劃分為核心成員與擴(kuò)展成員。核心成員應(yīng)制定每一次治療方案，而擴(kuò)展成員的主要職能為補(bǔ)充[10]。就MDT模式治療CLMs 來說，其核心組成部分應(yīng)包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、介入科和病理科醫(yī)師，同時(shí)根據(jù)患者病情不同適當(dāng)添加胸外科、護(hù)理部等其他擴(kuò)展成員[11]。

MDT模式在臨床實(shí)踐中，通過各個(gè)專業(yè)醫(yī)生的交流與討論，制定科學(xué)、合理的治療方案。在治療過程中，嚴(yán)密觀察臨床療效和疾病發(fā)展程度，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。團(tuán)隊(duì)成員加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)和信息的交流和共享，持續(xù)學(xué)習(xí)CLMs 的最新指南或相關(guān)文獻(xiàn)，不斷優(yōu)化和完善診療方案[12]。MDT模式建立會(huì)診和病例討論制度，有利于團(tuán)隊(duì)成員擴(kuò)展專業(yè)知識(shí)，獲得大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過MDT 會(huì)議，各?？朴袡C(jī)結(jié)合，發(fā)揮本?？苾?yōu)勢(shì)的同時(shí)能夠取長補(bǔ)短，打破單一?？频木窒扌訹13]。一切診斷與治療計(jì)劃的制定都以患者當(dāng)前的病情為核心，MDT模式不僅利于患者治療，延長患者的生存時(shí)間，而且可提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體治療水平[14]。

綜上所述，對(duì)于CLMs，使用MDT模式下多種方法序貫治療十分重要。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的診治目標(biāo)、身體情況、臟器功能、影像學(xué)特征、腫瘤生物學(xué)特征，進(jìn)而選擇科學(xué)、合理的治療方案和治療手段[15]，并且能夠在治療環(huán)節(jié)中通過療效和患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的目標(biāo)，以最大程度地延長患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。