黃建榮 李小玉 趙劍潔 鄧小林 杜傳策 鐘久慶

江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000

腎臟腫瘤多為惡性腫瘤，對(duì)患者腎臟功能造成直接影響[1]。臨床上多以切除手術(shù)方案解除腎臟腫瘤對(duì)腎臟的影響[2]。微創(chuàng)手術(shù)在當(dāng)前得到較廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腎臟腫瘤切除術(shù)得到普遍應(yīng)用，不僅減小了手術(shù)創(chuàng)口，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]?；谀I臟腫瘤切除術(shù)在手術(shù)操作上較為不便，可能造成手術(shù)效率降低或引發(fā)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以在腎臟腫瘤切除術(shù)的應(yīng)用中，還需要配合輔助手段，提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。3D打印技術(shù)是在傳統(tǒng)二維視圖的基礎(chǔ)上形成的三維視圖，能夠建立3D 模型，用于模擬手術(shù)操作、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制定手術(shù)路徑、了解空間解剖結(jié)構(gòu)，從而提高手術(shù)效率與成功率，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，盡可能避免對(duì)腎功能的損害[5-6]。本研究選取江西省贛州市人民醫(yī)院收治的60例腎臟腫瘤患者作為研究對(duì)象，探討3D打印技術(shù)在腹腔鏡下腎臟腫瘤手術(shù)選擇中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年10月江西省贛州市人民醫(yī)院收治的60例腎臟腫瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，男26例，女4例；年齡48～66歲，平均（54.2±5.4）歲；體重指數(shù)（BMI）15.0～22.2 kg/m2，平均（17.3±1.0）kg/m2；腫瘤直徑3.8～5.3 cm，平均（4.5±0.8）cm。觀察組中，男24例，女6例；年齡49～68歲，平均（54.0±5.5）歲；BMI 15.2～22.0 kg/m2，平均（17.5±1.0）kg/m2；腫瘤直徑3.9～5.5 cm，平均（4.8±0.9）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合手術(shù)治療指征；②患者為單一病灶，非孤立腎；③全部患者均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重疾病，如肝衰竭者；②凝血功能障礙者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患者手術(shù)前，分別進(jìn)行CT檢查、MRI 檢查，以影像學(xué)檢查結(jié)果重建二維圖像，根據(jù)影像學(xué)圖像對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行評(píng)估，確定手術(shù)方案與切除計(jì)劃。

觀察組患者手術(shù)前，也進(jìn)行CT檢查、MRI 檢查，同時(shí)，以Mimics 軟件對(duì)患者CT檢查結(jié)果進(jìn)行3D 重建，以Geomagic studio 軟件進(jìn)行編輯處理，進(jìn)行3D打印。通過患者3D 模型的構(gòu)建，組織術(shù)前模擬手術(shù)，以3D 模型中腫瘤定位、腫瘤邊界、空間解剖結(jié)構(gòu)，擬定腫瘤切除范圍。再配合CT 斷層圖像與MRI 斷層圖像，再次精確切除范圍，并根據(jù)模擬手術(shù)結(jié)果，構(gòu)建3D 切除邊界模型，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與可行性。模擬手術(shù)與術(shù)前評(píng)估后，制定手術(shù)計(jì)劃，確定手術(shù)入路，分析腎臟腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)空間解剖關(guān)系，確定手術(shù)切除范圍起點(diǎn)與終止點(diǎn)，盡可能縮小手術(shù)切除范圍。嚴(yán)格按照擬定手術(shù)計(jì)劃展開手術(shù)操作，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣寬度、術(shù)前及術(shù)后肌酐水平、不良事件總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣寬度的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切緣寬度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣寬度的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣寬度的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）血流阻斷時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切緣寬度（cm）對(duì)照組觀察組t值P值30 30 150.50±20.80 110.20±20.35 7.586＜0.05 38.28±6.30 22.35±5.86 10.141＜0.05 70.25±38.52 50.23±30.25 2.389＜0.05 1.88±0.08 1.05±0.05 48.189＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肌酐水平的比較

術(shù)前，兩組患者的肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、1個(gè)月，兩組患者的的肌酐水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的肌酐水平均低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d、1個(gè)月，觀察組患者的肌酐水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肌酐水平的比較（μmol/L，±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肌酐水平的比較（μmol/L，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組觀察組t值P值30 30 138.02±25.30 137.50±25.35 0.080＞0.05 89.23±17.65a 67.55±15.00a 5.599＜0.05 78.35±18.85ab 59.58±15.30ab 3.558＜0.05

2.3 兩組患者不良事件總發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腎腫瘤是泌尿外科常見腫瘤，由于腎腫瘤組織性質(zhì)與發(fā)生部位不同，因此在選擇臨床治療措施上也不同[7]。目前臨床上對(duì)腎臟腫瘤的治療方案中，多采用手術(shù)切除方案，其中包括全切術(shù)與部分切除術(shù)[8]，臨床上對(duì)患者進(jìn)行腎切除術(shù)，多以減小腎功能損害為手術(shù)研究方向[9-11]。目前臨床上用于腎臟腫瘤切除術(shù)的輔助措施為CT、MRI 診斷，以術(shù)前CT、MRI 檢查用于評(píng)估手術(shù)方案，擬定手術(shù)切除計(jì)劃[12-13]。但CT、MRI 檢查下形成的影像學(xué)資料屬于二維視圖，能夠較清晰的顯示病灶情況，但在病灶及周圍組織的空間解剖結(jié)構(gòu)上難以較準(zhǔn)確體現(xiàn)，直接將CT、MRI 輔助檢查結(jié)果套用于手術(shù)操作中，具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能由于手術(shù)操作不當(dāng)損害腎功能。相較于CT、MRI 檢查這類二維視圖，3D打印技術(shù)可形成三維模型，建立3D 空間結(jié)構(gòu)，更加清晰地體現(xiàn)病灶及周圍組織的空間解剖結(jié)果，用于腎臟腫瘤切除術(shù)中，能夠更直觀地了解腫瘤位置，分析腫瘤邊界，確定腫瘤切除范圍，構(gòu)建3D 切除邊界模型[14-15]。在3D打印技術(shù)的應(yīng)用下，結(jié)合CT、MRI斷層圖像，有利于精確縮小手術(shù)切除范圍，降低手術(shù)損傷與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[16-17]?？梢哉f，3D打印技術(shù)能夠用于術(shù)前模擬中，能夠提高手術(shù)精確性，也能夠通過模擬評(píng)估縮小手術(shù)切除邊界，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕腎功能損傷[18]?；?D打印技術(shù)的多種應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，臨床可將3D打印技術(shù)用于手術(shù)中，提高臨床手術(shù)的針對(duì)性與精確性，特別是在腫瘤切除術(shù)中，為減少患者的手術(shù)損傷，更需要精確控制腫瘤切除范圍，提高手術(shù)效率。合理配合3D打印技術(shù)應(yīng)有利于提高臨床手術(shù)的整體效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切緣寬度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示3D打印技術(shù)的應(yīng)用提高了手術(shù)效率，也能夠減少手術(shù)操作形成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。另外，3D打印技術(shù)應(yīng)用下，切緣寬度較小。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性小的優(yōu)勢(shì)，在配合3D打印技術(shù)后，能夠更加準(zhǔn)確把握切除邊界與范圍，在切緣寬度上更小，更有利于促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷性影響[19]。術(shù)后3 d、1個(gè)月，兩組患者的的肌酐水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的肌酐水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示3D打印技術(shù)有利于減少腎功能損傷。肌酐作為腎功能指標(biāo)，能夠反映腎功能情況[20]。腎臟腫瘤患者腎功能異常，因此肌酐水平升高，在進(jìn)行手術(shù)切除腎臟腫瘤后，患者腎功能得到改善，肌酐水平降低。3D打印技術(shù)配合下，患者腎功能損傷較小，術(shù)后腎功能損傷得到有效控制，更有利于患者術(shù)后康復(fù)水平的提高，遠(yuǎn)期療效較好，體現(xiàn)出了3D打印技術(shù)顯著的應(yīng)用價(jià)值。觀察組患者的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在3D打印技術(shù)應(yīng)用下，形成了術(shù)前模擬手術(shù)與術(shù)前指導(dǎo)、評(píng)估，很好地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而有效規(guī)避手術(shù)不良事件。一般在腎臟腫瘤手術(shù)中多引起患者術(shù)中失血、術(shù)后切口疝、尿瘺等情況，而3D打印技術(shù)應(yīng)用下，由于預(yù)先進(jìn)行腫瘤邊界的的分析，評(píng)估手術(shù)操作的可行性，不斷優(yōu)化手術(shù)操作，因此減少了術(shù)中對(duì)患者的損傷，也減少了術(shù)后多種不良事件的發(fā)生。

綜上，3D打印技術(shù)在腹腔鏡下腎臟腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值顯著，能夠提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少腎功能損害。