董躍福 王國棟 張 震 牟志芳 蔣勝波 劉旭東 劉 建▲

1.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）關節(jié)外科，江蘇連云港 222000；2.上海工程技術大學材料工程學院，上海 201620；3.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，江蘇連云港 222000

全膝關節(jié)置換術（Total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝骨關節(jié)病的有效手段，可改善膝關節(jié)功能，增強下肢肌力，緩解疼痛，提高患者生活質量，其10年假體生存率高達95%[1-3]。然而，TKA 術后1年的患者滿意度僅為80%，遠低于全髖關節(jié)置換術[2]。假體旋轉對線不佳是引起TKA 術后療效不佳的重要原因之一，尤其是脛骨假體旋轉對線出現(xiàn)偏差[4]。脛骨假體旋轉對線不佳可導致膝前痛、髕骨軌跡不良、關節(jié)屈曲不穩(wěn)、聚乙烯襯墊加速磨損、關節(jié)僵硬、步態(tài)異常等問題[1]。對于股骨假體，臨床上已達成共識，可參考外科通髁線（surgical transepicondylar axis，STEA）、股骨后髁線（posterior condylar axis，PCA）和Whiteside 線來定位其旋轉對線，但是對于脛骨假體，其旋轉對線技術有多種，如：基于Akagi 線、Insall 線、脛骨后髁線、髁間線、第2 跖骨線等，沒有金標準。本研究比較了臨床上常用的2種旋轉對線技術在減少TKA 術后脛骨假體旋轉對線不佳的效果，為TKA 手術選擇較佳的脛骨假體旋轉對線技術提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2019年4月在徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院（連云港市第一人民醫(yī)院）關節(jié)外科接受初次TKA 的膝骨關節(jié)炎患者60例。納入標準：①膝關節(jié)骨關節(jié)炎；②Kellgren-Lawrence（K-L）分級4級。排除標準：①膝關節(jié)炎性關節(jié)炎；②既往膝關節(jié)接受開放性手術；③急性或慢性化膿性膝關節(jié)炎。采用隨機數(shù)字表法分為A、B 兩組，每組各30例。所有患者TKA 均由同一組醫(yī)師完成，術中選擇施樂輝公司后穩(wěn)定型骨水泥膝關節(jié)假體。兩組患者年齡、性別以及體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究中所有患者及家屬均簽署知情同意書，并獲得徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準通過。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別年齡（歲） 女/男（n） 體重指數(shù)（kg/m2）A組B組70.7±6.7 71.1±7.2 21/9 22/8 25.5±3.9 25.0±4.2

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，仰臥體位。選擇膝前正中切口，髕旁內側入路。首先采用髓內定位技術進行股骨遠端截骨。參照STEA (股骨外上髁與股骨內上髁內側溝之間的連線)進行股骨假體外旋定位。隨后采用脛骨髓外定位技術進行脛骨近端并后傾7°截骨。進行膝關節(jié)內外側軟組織平衡。采用兩種技術進行脛骨假體外旋對線：①基于Akagi 線技術：A組患者采用此項技術。在脛骨端，選擇后交叉韌帶中點為后參考點，前參考點選擇髕腱脛骨止點內側緣，連接2 點的連線即為Akagi 線。脛骨假體前后軸與Akagi 線重合以確定脛骨假體外旋對線。②基于Insall 線技術：B組患者采用此項技術。在脛骨端，選擇后交叉韌帶中點為后參考點，前參考點選擇脛骨結節(jié)中內三分之一結合點，連接兩點的連線即為Insall 線。脛骨假體前后軸與Insall 線重合以確定脛骨假體外旋對線。最后修整髕骨周緣骨贅，去神經(jīng)化，骨水泥固定假體并植入聚乙烯襯墊，關閉切口。

1.3 觀察指標及評價標準

術后所有患者均獲得12～48個月的隨訪，平均為（22.9±5.5）個月。隨訪截至時間為2020年6月，于末次隨訪時根據(jù)膝關節(jié)功能評分表（knee society score，KSS）進行評估，其中：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，小于60分為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。在末次隨訪時對膝關節(jié)進行CT 掃描，按照Bedard 等[5]提供的方法進行脛骨假體旋轉對線評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，配對t 檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用率（%）表示，χ2檢驗進行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TKA患者手術前后KSS評分的比較

術后所有患者均獲得12～48個月的隨訪，平均為（22.9±5.5）個月。所有患者術前KSS評分平均為（46.4±5.6）分，術后末次隨訪時KSS評分平均為（88.6±5.9）分。兩組術后末次隨訪時KSS評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術前及術后末次隨訪時KSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 TKA患者手術前后KSS評分的比較（分，±s）

表2 TKA患者手術前后KSS評分的比較（分，±s）

與本組術前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 術前 術后末次隨訪時A組B組30 30 47.8±8.7 45.9±8.5 89.7±4.5*88.2±5.1*

2.2 兩組患者術后KSS評分優(yōu)良率的比較

A組患者術后總優(yōu)良率與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后KSS評分總優(yōu)良率的比較（n）

2.3 兩組患者術后末次隨訪時脛骨假體旋轉角度的比較

術后末次隨訪時，A組患者的脛骨假體外旋總體角度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組患者的脛骨假體外旋角度小于B組，內旋角度大于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組的脛骨假體外旋占比低于B組，脛骨假體內旋占比高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后末次隨訪時脛骨假體旋轉角度的比較（°，±s）

表4 兩組患者術后末次隨訪時脛骨假體旋轉角度的比較（°，±s）

與A組比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 總體 外旋角度 占比[%（n/N）]內旋角度 占比[%（n/N）]A組B組30 30 3.2±1.3 6.4±3.2*4.6±2.5 7.8±3.2*73.3（22/30）93.3（28/30）*2.1±0.3 1.3±0.5*26.7（8/30）7.7（2/30）*

3 討論

TKA 是治療終末期膝骨關節(jié)病的主要措施之一，其10年假體生存率高達95%，但是術后1年仍有五分之一的患者認為TKA 手術療效未達預期[1，4]。假體旋轉對線不佳是引起TKA 術后療效不佳的常見原因。如何在TKA 術中選擇合適的脛骨假體旋轉對線技術是骨科醫(yī)生面臨的難題之一[6]。

對于股骨假體，其旋轉對線的參考軸可選擇STEA。STEA 是股骨假體旋轉對線最常用的參考標志[7]。而脛骨假體旋轉對線參考標志并無統(tǒng)一標準，多達十余種。由于Akagi 線和Insall 線在TKA 術中容易辨認，因此基于Akagi 線和Insall 線的脛骨假體旋轉對線技術是臨床上較為常用的2種對線技術[8-10]。本研究對比了此2種對線技術在脛骨假體外旋角度和KSS評分方面的差異，為TKA 手術選擇較佳的脛骨假體旋轉對線技術提供臨床依據(jù)。

Akagi 等[11]首次報道連接脛骨近端后交叉韌帶中心點與髕腱內側緣的連線，與投射在脛骨近端的STEA 近似垂直，此線稱為“Akagi 線”，可作為脛骨假體外旋植入的參考標志。本研究結果也進一步證實了這一結論。A組患者的脛骨假體外旋角度平均值小于B組患者脛骨假體外旋角度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Kim 等[12]認為脛骨假體外旋角度在2～5°，TKA假體的使用壽命預期最長。本研究中A組患者的脛骨假體外旋角度正位于2～5°，而B組患者的脛骨假體外旋角度大于5°，因此基于Akagi 線的旋轉對線技術優(yōu)于基于Insall 線的旋轉對線技術。

Insall 線最早由Insall[13]提出，他認為脛骨近端的前后軸位于后交叉韌帶中心與脛骨結節(jié)中內三分之一結合點的連線上。實際上，Insall 線較Akagi 線輕度外旋，因此基于Insall 線的旋轉對線技術常導致脛骨假體外旋角度偏大[14]。本研究結果也證實了這一點，B組患者的脛骨假體外旋角度平均值為（6.4±3.2）°，脛骨假體外旋對線有28例，脛骨假體內旋對線有2例，其與A組各項數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

從脛骨假體外旋角度方面來評價兩種旋轉對線技術，Akagi 線法優(yōu)于Insall 線法，但是兩組患者末次隨訪時KSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），進一步驗證了TKA 術后患者對一定范圍內的脛骨假體內旋轉偏差具有一定容忍度的觀點[15-16]。

綜上所述，本研究比較了臨床上較為常用的兩種脛骨假體外旋對線技術，其中基于Akagi 線的外旋對線技術可有效避免TKA 術后脛骨假體外旋不佳，易于操作，值得在TKA 中廣泛推廣和應用。