許兵兵

許昌市婦幼保健院產(chǎn)科，河南 許昌 461670

前置胎盤常見于多產(chǎn)婦，其中有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤常常因?yàn)榘橛袊?yán)重的產(chǎn)科出血及不良的母兒預(yù)后而被定義為兇險(xiǎn)性前置胎盤，其病因目前尚不十分清楚［1］。考慮與如下因素有關(guān)：人工流產(chǎn)次數(shù)過多、多次行剖宮產(chǎn)手術(shù)、妊娠次數(shù)過多、多次進(jìn)行刮宮術(shù)等，均會(huì)給子宮內(nèi)膜造成不同程度的傷害；當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)為攝取恒定營(yíng)養(yǎng)而將胎盤面積延展至子宮下段；多胎妊娠由于胎盤面積大，也可能會(huì)延伸至宮頸口內(nèi)；孕婦有吸煙或吸食毒品的行為也可能會(huì)造成胎盤為獲取充分供氧而其擴(kuò)大面積，形成前置胎盤［2］。妊娠晚期時(shí)發(fā)生不明原因的陰道出血是前置胎盤最明顯的臨床特征，隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來越多，大量出血時(shí)可出現(xiàn)脈搏微弱增快、貧血樣貌、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，在產(chǎn)前若未對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)判，會(huì)造成產(chǎn)后子宮穿孔及大出血的形成，嚴(yán)重威脅的產(chǎn)婦生命安全［3］。本研究?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤（PPP）患者子宮切除相關(guān)因素logistic回歸分析進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年3月—2017年7月間許昌市婦幼保健院收治的234例兇險(xiǎn)性前置胎盤圍產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)是否進(jìn)行子宮切除將選入對(duì)象分為子宮切除組（24例）和子宮未切除組（210例）；子宮未切除組：年齡26～43歲，平均年齡（31.09±2.42）歲；子宮切除組：年齡27～44歲，平均年齡（32.78±2.89）歲。均獲得患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲檢查確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤者［4］；（2）無其他生殖性系統(tǒng)疾病者；（3）依從性好，交流無障礙者；（4）臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他妊娠并發(fā)癥者；（2）臨床資料不完整者；（3）有其他重大臟器疾病者；（4）存在子宮相關(guān)性疾病者。

1.3 方法

對(duì)在我院進(jìn)行子宮切除的胎盤前置孕產(chǎn)婦進(jìn)行基本資料的收集，以評(píng)估產(chǎn)婦是否有發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤的可能性。于清晨抽取所有孕產(chǎn)婦空腹時(shí)的血清3.5 ml，每分鐘4500轉(zhuǎn)，離心25分鐘，靜置分層后取血清，放置于-80℃冰箱保存待測(cè)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）采用德林BNP特種蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)，而Hb采用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）兩組子宮切除率及年齡、流產(chǎn)史、胎數(shù)及Hb水平等基本臨床特征情況；（2）影響兇險(xiǎn)性前置胎盤患者子宮切除的相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用多因素logistic回歸分析探討兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦子宮切除的相關(guān)因素，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前置胎盤患者子宮切除率的情況

在234例前置胎盤圍產(chǎn)期婦女中有24例行子宮切除，子宮切除率為10.25%。

由兩組患者的臨床資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出：有流產(chǎn)史、安胎史、剖宮產(chǎn)史、胎數(shù)過多、胎盤植入、Hb＜60 g/L、年齡≥35歲患者子宮切除率較高（P＜0.05），而CPR水平對(duì)子宮切除率沒有顯著影響（P＞0.05），見表1。

2.2 子宮切除的危險(xiǎn)因素分析

將子宮是否切除作為因變量（是為1，否為0），以年齡、剖宮產(chǎn)史等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、Hb＜60 g/L及有剖宮產(chǎn)史是兇險(xiǎn)性前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦是否進(jìn)行子宮切除的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

3 討論

通常胎盤生長(zhǎng)于子宮底部或側(cè)壁［5-6］，但是當(dāng)子宮內(nèi)膜受到損傷（多次人工流產(chǎn)、感染等可能原因）時(shí)，胎盤異生于子宮頸附近，子宮頸口被部分或完全遮蓋，稱為前置胎盤［7］。臨床按胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系將前置胎盤分為大致四類［8］：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。作為妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥及產(chǎn)科最常見急癥之一，前置胎盤與圍生期母兒生命健康安全密切相關(guān)，常導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦、胎兒死亡。目前，隨著全面二孩政策的放開，前置胎盤發(fā)病率不斷上升。因此，識(shí)別其中兇險(xiǎn)性前置胎盤的特征，以及導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤子宮切除的危險(xiǎn)因素，對(duì)于制定針對(duì)性的高危孕產(chǎn)婦管理及治療具有重要意義。

表1 不同臨床特征前置胎盤患者子宮切除情況的比較 例（%）

表2 影響兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期子宮切除的危險(xiǎn)因素

在妊娠晚期，由于子宮增大，子宮頸附近的子宮肌肉拉長(zhǎng)發(fā)生較大的變化，導(dǎo)致胎盤與子宮壁發(fā)生分離，引起無痛性的陰道出血。兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致孕婦在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血情況，可以造成孕婦貧血，抵抗力下降，引發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并影響胎兒的正常發(fā)育生長(zhǎng)，嚴(yán)重會(huì)威脅產(chǎn)婦的生命安全及胎兒的正常分娩［9-10］，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血是導(dǎo)致子宮切除的主要原因，子宮的缺失會(huì)對(duì)患者的心理及生理造成極大的傷害，因此對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)判，可以降低此類患者的子宮切除率。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，年齡大于或等于35歲、Hb＜60 g/L及有剖宮產(chǎn)史的患者，子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)比較高。有剖宮產(chǎn)史、年齡≥35歲及Hb＜60 g/L可作為兇險(xiǎn)性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警指標(biāo)，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)測(cè)各項(xiàng)可能出現(xiàn)的情況做好預(yù)防措施，可降低兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史、年齡≥35歲及Hb＜60 g/L可作為兇險(xiǎn)性前置胎盤圍產(chǎn)期孕婦導(dǎo)致子宮切除的危險(xiǎn)性因素，在臨床婦產(chǎn)科產(chǎn)檢過程中應(yīng)注意監(jiān)查相關(guān)指征狀況并采取相應(yīng)預(yù)防方法，可為指導(dǎo)孕產(chǎn)婦安全生產(chǎn)提供基礎(chǔ)指導(dǎo)。