趙剛領(lǐng)

（中國人民解放軍第三七一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 河南新鄉(xiāng)453003）

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是由炎癥、機(jī)械性損傷等因素引發(fā)的臨床骨科常見疾病，發(fā)病率較高[1]。該病臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、行動(dòng)不便等，嚴(yán)重影響患者正常生活。手術(shù)是治療該病的有效方法，但傳統(tǒng)關(guān)節(jié)清理術(shù)創(chuàng)傷較大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長，療效不足以滿足臨床需求[2]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、痛苦小等優(yōu)勢，已經(jīng)引起臨床高度重視。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月～2019年4月收治的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者116例，隨機(jī)分為對照組及觀察組，各58例。對照組男32例，女26例；年齡21～58歲，平均（35.56±4.12）歲；病程3～18個(gè)月，平均（8.42±2.67）個(gè)月；病變位置：左側(cè)28例，右側(cè)30例；損傷面積0.6～6.5 cm2，平均（3.38±1.10）cm2。觀察組男30例，女28例；年齡22～60歲，平均年齡（35.75±4.06）歲；病程3～19個(gè)月，平均（8.45±2.60）個(gè)月；病變位置：左側(cè)29例，右側(cè)29例；損傷面積0.8～6.4cm2，平均（3.42±1.04）cm2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀與影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷；凝血功能正常；無其他手術(shù)治療史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在除膝關(guān)節(jié)以外部位軟骨損傷者；損傷面積過大，需行人工置換術(shù)者；合并先天性心臟病者；合并肝、腎、心、肺等器官功能衰竭者；伴溝通障礙或精神疾病者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，硬膜外麻醉。對照組應(yīng)用關(guān)節(jié)清理術(shù)，清理軟骨缺失處非健康及松動(dòng)軟骨組織后，常規(guī)沖洗，清理碎屑，取出關(guān)節(jié)鏡，術(shù)后予以患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，用刨刀等工具將患者軟骨處非健康組織清理，并切除鈣化軟骨，在垂直軟骨下骨板方向用軟骨錐打孔，方向?yàn)橹車街醒?，孔間距為3～4 mm，當(dāng)血液滲出或出現(xiàn)脂肪滴即為終點(diǎn)，取出關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)包扎冰敷，術(shù)后予以患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組均隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后6個(gè)月，參照膝關(guān)節(jié)Lysholm評分表[3]評估兩組療效。顯效：膝關(guān)節(jié)Lysholm評分＞85分，行動(dòng)困難、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失，可恢復(fù)正常工作與生活；有效：65分＜膝關(guān)節(jié)Lysholm評分≤85分，行動(dòng)困難、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀顯著改善；無效：膝關(guān)節(jié)Lysholm評分≤65分，行動(dòng)困難、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀無改善，甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）[4]、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評分[5]。HSS評分包括功能22分，疼痛30分，活動(dòng)度18分，穩(wěn)定性、肌力、屈曲畸形各10分，減分項(xiàng)目8項(xiàng)18分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好；Tegner評分為0～10分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組HSS評分及Tegner評分比較 術(shù)前，兩組HSS評分、Tegner評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組HSS評分、Tegner評分均明顯上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS評分及Tegner評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n HSS Tegner術(shù)前 對照組觀察組58 58 tP術(shù)后6個(gè)月 對照組觀察組58 58 tP 42.58±9.89 43.24±9.61 0.365 0.716 78.74±8.12*84.22±7.32*3.818 0.000 1.38±0.42 1.35±0.51 0.346 0.730 3.61±0.79*4.97±1.08*7.740 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%（1/58）；對照組出現(xiàn)3例關(guān)節(jié)感染，2例關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%（5/58）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.582，P=0.094）。

3 討論

因關(guān)節(jié)軟骨無血管、神經(jīng)、淋巴組織，且修復(fù)能力有限，以膝關(guān)節(jié)軟骨損傷較常見。正常關(guān)節(jié)面有透明軟骨覆蓋，一旦受損可引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、疼痛、退變加快，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，不僅影響患者生命健康，還加重了社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，尋找積極有效的治療方法尤為重要。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)與微骨折術(shù)均是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的常用方法，其中關(guān)節(jié)清理術(shù)是通過清理軟骨碎片與炎癥介質(zhì)，從而緩解患者疼痛，但其修復(fù)能力有限，臨床應(yīng)用存在一定限制。仵亞剛等[6]研究表明，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可明顯改善膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評分和功能評分，提高生活質(zhì)量，緩解疼痛，且利于近期療效提高。李文哲等[7]研究表明，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者通過關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，可顯著降低關(guān)節(jié)液炎癥介質(zhì)水平，臨床應(yīng)用效果確切。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組HSS評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評分均明顯上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)可顯著改善膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者膝關(guān)節(jié)功能，控制并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的微骨折術(shù)是種微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)，可鉆孔軟骨使得骨髓滲血，血凝塊填充軟骨缺損部位，在修復(fù)機(jī)制調(diào)控下骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞分化成纖維軟骨，修復(fù)軟骨缺損[8]。此外，該手術(shù)使用的是關(guān)節(jié)鏡手錐，不會(huì)生成大量熱量，可從多種角度操作，便于在脛骨平臺(tái)、髕骨等膝關(guān)節(jié)內(nèi)部位做與骨面垂直的操作，同時(shí)還可以通過手力控制手錐穿孔深度，避免力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)破壞，且微骨折術(shù)對損傷面積無限制，同樣適用于大面積軟骨損傷。值得注意的是，該手術(shù)打孔不宜過深，避免加重?fù)p傷，甚至出現(xiàn)塌陷性骨折，同時(shí)兩孔間距離不宜過遠(yuǎn)，防止發(fā)生貫通。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療中的臨床療效顯著，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，安全可靠。